评价SOS应用于全麻气管插管时的优势

　　Shikani喉镜即视可尼可视光学导芯（Shikani optical stylet，SOS）是一种新型可视光导芯，于1996年在美国首先应用于临床，当时主要推荐用于解决困难气管插管，目前不但已成为临床上处理困难气道的重要工具之一，而且在临床工作中还发现SOS在解决困难气道之外的其他优势，即SOS能避免直接喉镜对咽喉部的机械性刺激，故能减轻气管插管操作引起的相关心血管反应及其并发症。为了证实该优势，本研究将SOS与直接喉镜只用于非困难气道患者，观察比较2种喉镜在气管插管时的血流动力学变化、插管时间和插管并发症，评价SOS应用于全麻气管插管时的优势，为临床常规且安全使用SOS提供依据。

　　1、 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本研究经本院伦理委员会批准，并在试验前签署患者知情同意书。选择我院2013年1月至2013年7月88例拟在气管插管全麻下行择期非心脏手术的患者。研究对象纳入标准：年龄≥18岁，ASAⅠ~Ⅱ级，改良Mallampati分级为I~Ⅱ级。排除标准：上呼吸道损伤及肿瘤、气道异物、张口度<3 cm、术前评估疑为困难气道或既往有明确困难气管插管史的患者。患者随机分均为Shikani喉镜组（Ｓ组）44例和直接喉镜组（D组）44例。

　　1.2 麻醉处理

　　1.2.1 麻醉方法

　　患者入室后常规开放上肢浅静脉并监测NBP、HR、ECG、SpO2，同时6L/min纯O2吸入5min以上。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.02～0.04mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、顺式阿曲库0.15 mg/kg，同时面罩加压纯氧通气，待肌肉充分松弛后行气管插管操作。气管导管男性统一选择7.5#，女性7.0#。插管成功后持续静脉注射丙泊酚6～8 mg/（kg?h）及瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg?min）并间断追加顺式阿曲库铵维持麻醉。

　　1.2.2 气管插管操作

　　全部患者的气管插管操作均是由熟练掌握这两种插管技术的同一位麻醉科医师完成。S组：先将气管导管套在SOS上，导芯尖端不超过气管导管的开口。将患者头部置于嗅物位，操作者（右利手者）站在患者左侧并面向患者头侧，将室内光线调暗，左手垂直上提患者下颌，右手握持已套上气管导管的SOS（美国CLARUS公司）并打开光源开关，从左侧口角置入SOS，注意观察患者甲状软骨水平的光斑，操作者保持左右手位置不变，通过SOS目镜观察到声门，随后继续置入SOS使之通过声门并见到气管环，此时可观察到光斑由弥散的圆形逐渐聚拢成线形并向胸骨上窝方向放射，固定位置，左手将气管导管向气管远端推送3~5 cm，同时右手退出SOS，继续推进气管导管至合适位置并固定。D组：采用中号喉镜片（以色列TRUPHATEK公司）进行常规直接喉镜气管插管操作，必要时联合应用喉头压迫操作，显露声门后在明视下将气管导管推送进气管，同时让助手拔出管芯，继续将推进气管导管至合适位置并固定。

　　1.3 监测指标

　　患者入室后采用PHILIPS Intellime MP20 Anesthesia监护仪常规监测NBP、HR、ECG和SpO2，取入室5 min后的数值作为麻醉诱导前的生理基础值。记录：①麻醉诱导前（T1）、气管插管前（T2）、气管插管后即刻（T3）、气管插管后5 min（T4）的SBP、DBP、HR并计算HR与SBP的乘积（RPP）。②插管时间，定义为插管工具进入口腔到离开口腔的时间。③插管并发症：口腔黏膜损伤、牙齿牙龈及舌体损伤、咽痛和声音嘶哑等。该并发症由同一位麻醉科住院医师在手术后24 h内进行盲法随访。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（x-±s）表示，组内和组间比较采用单因素方差分析和t检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结 果

　　2.1 两组患者一般资料差异无统计学意义（表1）。

　　2.2 各项基础生理指标比较，两组间T1点各生理指标值，两组间T2点和T4点BP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T3点S组BP和HR、RPP均明显低于D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。S组T2、T3及T4点，BP和HR组内比较，差异均无统计学意义。而D组T2、T3及T4点BP和HR组内比较，T3点BP和HR均明显高于T2和T4点，差异均有统计学意义（P<0.05，表2）。

　　2.3 S组均在2次以内插管成功。D组1例患者2次插管均失败，1例患者3次插管均失败，改用Shikani喉镜后1次插管均成功。全部患者纳入成功率分析。S组插管时间为（33.2±16.6）s， D组插管时间为（30.1±14.8）s，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。插管过程中，两组患者均无牙齿损伤。S组有2例、D组有3例患者轻微口咽黏膜出血，其中2例合并嘴唇轻度损伤。两组各有1例发生咽痛及声音嘶哑，但出院前均恢复正常。

　　3、 讨 论

　　气管插管是一种有创性操作，不但能对机体造成机械性损伤，还可引起强烈的心血管应激反应，是全身麻醉中最强烈的有害刺激之一。研究证实，减轻或避免咽喉部刺激的气管插管方法可以明显减轻心血管系统反应及咽喉部的机械性损伤。因此，临床上一直在不断的研究、寻求一些新的插管工具和插管方法。

　　SOS作为一种临床新型插管装置，其操作方法有目镜引导法和光斑引导法。但研究表明，无论用那种方法均可以避免常规喉镜显露声门所需的上提用力，从而有可能减轻对舌根、 会厌和咽部肌肉深部感受器的机械性刺激。但是否能够减轻喉镜显露和气管插管操作所致的血流动力学反应，目前报道不一。本研究应用SOS时的具体操作方法是参考贾乃光等提出的经左侧磨牙入路光斑引导法，并通过本研究证实了此方法操作简单、安全、效果可靠，且适合任何身高的麻醉医师。

　　许多研究均已证实，直接喉镜经口气管插管所导致的强烈血流动力学反应主要有两方面原因：显露声门时喉镜对舌根和咽喉部的刺激；插入气管导管时对气管黏膜的刺激。这两部分刺激可以通过反射性交感神经活性增强而引起明显的心率加快和血压升高。本文研究显示，两组患者在同样麻醉深度下气管插管后即刻D组患者血压、心率数值明显升高，而S组患者血流动力学反应轻微，两组间血流动力学的差异有显著性意义（P<0.05）。这与有些研究指出的SOS经口气管插管的血流动力学反应轻于直接喉镜气管插管的结论基本相符。

　　这是因为使用直接喉镜插管时，要求操作者直视声门，正常解剖结构的人群中，仅仅靠调节体位不能使使口、咽和声门成一直线，只有使用喉镜上提咽喉部软组织和骨骼肌才能实现声门的暴露。有研究表明，采用常规直接喉镜显露声门时上提喉镜所需力量约为5.4 kg，这可导致明显的血流动力学改变。而SOS插管引导经口气管插管虽也需要必须的辅助措施，如上提下颌操作、移动SOS位置寻找颈前光斑等，但无需颈椎过度后仰、避免了常规喉镜显露声门所需的上提用力，且无需喉外压迫等辅助操作，从而减轻了对舌根、会厌和咽部肌肉深部感受器的机械性刺激。因此在气管插管后即刻D组表现出较强的血流动力学反应。可以证实，使用SOS插管可以有效避免传统方法气管插管所造成的激烈血流动力学反应。

　　RPP是反映心肌氧耗量的一个重要指标，一般认为RPP＞22000与心肌缺血高度相关。本研究中S组患者使用Shikani喉镜插管时减轻患者血流动力学反应，主要表现在减轻了RPP的升高，S组无一例患者RPP达到22000，这使Shikani喉镜在患有冠心脏病等心血管疾病的患者中可能具有潜在的优势。

　　总之，Shikani喉镜除能较好的解决大部分困难气道外，还完全可以胜任常规临床麻醉气管插管，且用其完成经口气管插管所导致的血流动力学反应比传统直接喉镜小，气管插管并发症发生率也较低。

　　参考文献：
　　[1] 章文靖,朱爱兵,徐志勇.经口光棒在困难气管插管中的临床经验[J] 临床麻醉学杂志,2009,25(6):542 -543.