持续切口灌注局麻药对开放式肺癌根治术的镇痛效果

　　当前持续切口灌注局麻药术后镇痛技术在国外应用广泛相关技术成熟，Liu S［1］等检索了从 1996 年至2006 年应用该技术的相关文献，认为这是一项技术效率很高，有可能提供完全镇痛或极大降低对阿片类镇痛药物的需要及相关不良反应。

　　开放式肺癌根治术后要面临胸部切口疼痛的问题，疼痛是机体对急性创伤的生理反应，需要及时的缓解疼痛治疗。开放式肺癌根治术后疼痛常常导致限制性通气功能障碍和因咳嗽困难引起的阻塞性通气功能障碍，其引起的低氧也是诱发切口感染的原因。我科于 2013 年 5 月至今将该技术应用于开放式肺癌根治术患者，并对患者疼痛评分、术后吗啡用量进行监测，对该技术的镇痛效果及机理进行初步探讨，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料:入选本研究的条件是拟行开放肺癌根治术后患者(取右胸或左胸后外侧切口，约 20cm)，术前能够理解视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评分规则，无严重肺功能不全及支气管哮喘史，无慢性肝脏疾病，肥胖(体重指数30kg / m2)，无慢性疼痛病史。

　　1． 2 麻醉和镇痛方法:麻醉采用短效药物以减少术后对镇痛的影响。术前给予肌注吗啡10mg 及口服地西泮5mg，麻醉诱导给予 10ug/kg 舒芬太尼，0． 5 － 3mg/kg 丙泊酚注射，0． 2 － 0．3mg /kg 的依托咪酯，插管给予肌松剂 0． 15mg / kg 哌库溴铵，并维持肌松，麻醉维持给予异氟烷和舒芬太尼维持。术后回监护室给予丙泊酚 25 －250ug/kg． min 维持足够镇静 2h。

　　1． 3 手术方法:右胸或左胸后外侧切口，手术行肺叶切除 + 纵膈淋巴结清扫术，手术时间为 2 －4h。

　　1． 4 镇痛方法:按随机数字法将患者分为两组，分为实验组和对照组(每组 15 例)，实验组采用一次性使用术后局部麻醉镇痛系统。在关胸线闭合肋骨后，两组患者均采用 0． 275% 罗哌卡因局部浸润切口周围皮下及骨膜，经切口附近皮肤穿刺，将一根多微孔导管至于肋间隙骨膜表面，另一根多微孔导管至于皮下，保证切口全长均有导管，依次连续缝合各层。实验组术后第 2 天起持续灌注 0． 275%罗哌卡因，该系统自动灌注，5mL/h，对照组术后第 2 天起予以丙帕他莫静滴止痛。对于两组如有疼痛于 3 个疼痛评分点进行评分，当 VAS 超过 7 分时，采用皮下注射吗啡镇痛。

　　1． 5 观察指标:于术后第 2 － 7 天分别观察下列指标疼痛评分(安静痛和咳嗽痛)评分(每日于 10 点、16 点、22 点评分 3 次，每天取平均值计分):疼痛采用可视评分规则(0 分 － 10 分;0:完全无痛;10:想象中难以忍受的疼痛;3 分以下:有轻微的疼痛，患者能忍受;4 分一 6 分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7分一 10 分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍);有无呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等不良反应。局部使用镇痛药切口愈合情况:

　　渗出、红肿、切口迁延不愈(2，7d)。计算两组皮下注射的吗啡累积剂量。术后未能正确使用局麻镇痛系统和如出现二次手术或重返 ICU 情况从研究中排除。疼痛进行肌钙蛋白检查和常规心电图检查排除心肌缺血事件。

　　1． 6 统计学方法:所有的数据都以均值 ± 标准差表示，研究数据分别采用方差分析和 t 检验，P ＜0． 01 为有显着性差异。

　　2 结 果

　　2． 1 两组患者一般资料比较:实验组及对照组均顺利完成，无退组。两组患者的年龄、身高、体重、性别、手术方式、手术时间、切口长度等一般资料比较无显着性差异，见表 1。【表1】

　　2． 2 两组患者术后 VAS 评分比较:术后肌钙蛋白均在正常 5倍之内，常规心电图未发现围手术期急性心肌梗死。在各时间点的安静痛、咳嗽痛评分有显着差异，实验组镇痛优于对照组(P ＜ 0． 01)。两组在术后第 2 天疼痛评分最高，随着时间的推移，实验组及对照组呈均下降，见表 2。【表2】

　　
　　2． 3 两组患者术后吗啡积累使用量比较:实验组术后第 2 － 7天吗啡累积量为(34． 0 ±5． 5)mg，对照组术后第 2 －7 天为(64．2 ± 12． 3)mg(P ＜ 0． 01)。

　　2． 4 副作用方面比较:在副反应方面，两组术后在呼吸、心率上没有差别，但对照组具有明显高恶性和呕吐的发生率(5/15比 1/15)，这些与增加的吗啡蓄积量相关。两组均无明显切口不愈。

　　3 讨 论

　　疼痛使机体应激反应增高，心脏做功、心肌耗氧、机体代谢均明显增加。胸部切口的疼痛、患者对疼痛的紧张恐惧，直接影响患者的呼吸、排痰，延缓肺功能的恢复，甚至导致肺炎;活动减少亦增加静脉血栓发生;使用全身阿片类药物增加了副作用的发生，如呼吸抑制、过度镇静、恶心、呕吐及便秘等，均导致术后监护时间及住院时间延长。若不及时加以有效控制，对患者机体有较大损伤。

　　罗哌卡因是安全有效的一线长效局麻药，低浓度(0． 24%－ 0． 48% )可阻滞感觉神经纤维，对运动神经影响小，可以获得良好的镇痛效果，不影响术后的身体活动，最适合于术后镇痛与慢性疼痛的镇痛治疗。本实验采用多孔导管直视下放置，操作方便、确切，持续灌注罗哌卡因维持稳定灌注量，提供长时间的镇痛，导管骨膜上、皮下镇痛良好。

　　阿片类药物用于术后镇痛是获得认可的，常静脉或肌肉注射阿片类药物药物镇痛，但应用吗啡有增加呼吸抑制甚至呼吸暂停，甚至延长机械通气时间;可以导致恶心、呕吐，误吸性肺炎，肠梗阻和便秘，输尿管或膀胱的痉挛;此外，评估患者的神经系统功能困难。使用局麻镇痛系统可以减少阿片类药物用量，减少阿片类药物并发症。

　　罗哌卡因局麻镇痛系统可以良好的进行胸部切口镇痛，减轻静息及咳嗽时疼痛，促进肺功能恢复及患者早日康复。在植入导管过程中，注意避免缝线缝穿导管，也可将导管较预定长度多放入 2cm，在缝合皮肤时轻轻牵拉 2cm，使导管尖端到达预定位置，如拔出困难，术中立即拆除缝线，重新缝合。另外，患者切口未见迁延不愈，因镇痛需要 200 多 mL 液体，伤口局部吸收才可，部分患者术后切口挤压渗出较常规不留置患者偏多，但挤压后未影响切口愈合。而术后围术期疼痛会影响炎症反应，增加儿茶酚胺释放导致伤口灌注及氧合降低，因此局部浸润局麻药可以促进伤口的灌注及氧合而促进伤口愈合。

　　参考文献:

　　［1］ Liu S，Richman J，Thirlby R，et al． Efficacy of continuouswound catheters delivering local anesthetic for postoperativeanalgesia: a quantitative and qualitative systematic review ofrandomized controlled trials［J］． Am Coll Surg，2006，203:914 － 932．
　　［2］ 章小山，史文生． 罗哌卡因复合舒芬太尼用于肺癌患者术后镇痛的临床观察［J］． 河南职工医学院学报，2011，23(03):266 －268．
　　［3］ Gentili M，Benhamou D，Mazoit JX． The effect of a periph-eral block on inflammation － induced prostaglandin E2 andcyclooxygenase expression in rats［J］． Anesthesia and analge-sia，2009，109(3):943 － 950．
　　［4］ 陈受业，梁肇明，石显江． 罗哌卡因硬膜外复合全麻在开胸手术中的应用［J］． 华夏医学，2012，25(4):559 －561．