麻醉学论文
引言
麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾的药品，但大部分麻醉药品具有强效镇痛作用，对于缓解癌痛以及其他原因引起的剧痛有着不可替代的作用，尤其应用于晚期癌症的止痛，可提高患者的生存质量。麻醉药品是受国家法律严格管控的药品，若管理不当、使用不合理，不仅影响疾病的治疗，还会出现滥用现象，造成严重的社会问题。为了解《麻醉药品和精神药品管理条例》实施以来，我院麻醉性镇痛药的使用情况和发展趋势，本文对我院病区 2011 至2014 年麻醉药品应用情况进行分析、评价。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 资料
来源于我院住院药房药品信息管理系统 2011 至 2014年麻醉药品原始数据库，包括药品名称、规格、用量、金额等。
1.2 方法
运用 Excel 表格，统计 2011 至 2014 年各类麻醉药品的零售金额、用量。根据 WHO 推荐的限定日剂量 （DDD），结合《新编药物学》（ 第 17 版 ）、药品说明书及临床实际应用，计算各种麻醉药品的用药频度 （DDDS）。通过比较各类麻醉药品的销售量、销售金额、DDDS 及各科室分布情况，对我院病区麻醉药品应用情况进行分析与评价。
2 结果
从表 1 可以看出 2011 至 2014 年麻醉药品消耗总金额逐年上升，构成比例变化在 0.81%~1.00% 之间。从表 2 可以看出，2011 至 2014 年我院病区所用麻醉药品中除了盐酸布桂嗪片和磷酸可待因片用量有所下降之外，多数麻醉药品用量都呈现出递增趋势。其中，枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸吗啡缓释片、枸橼酸芬太尼注射液 3 种药品的 DDDs 排序一直位居前三。相比之下，盐酸吗啡注射液及注射用瑞芬太尼的 DDDS 排序逐年上升，而其他麻醉药品DDDS 排序基本稳定，波动不大。从表 3 可以看出，我院除眼科外的其他科室均有使用一定量的麻醉药品。麻醉科、肿瘤科以及重症监护室用量最多，其次为肝胆外科、泌尿外科和老年科。盐酸吗啡注射液、芬太尼透皮贴、盐酸吗啡缓释片、盐酸吗啡片、磷酸可待因片、阿桔片主要为肿瘤科使用；枸橼酸芬太尼注射液主要为重症监护室和麻醉科使用，枸橼酸舒芬太尼注射液、注射用瑞芬太尼全部为麻醉科使用；盐酸布桂嗪注射液和盐酸哌替啶注射液使用科室较多，其中以外科居多。
3 讨论
本调查研究表明，2011 至 2014 年我院病区麻醉药品消耗金额呈逐年上升趋势，但其构成比与 2011 年相比后三年都有所下降。结合医院实际情况，初步分析其原因，主要有以下几点：（1） 由于医院发展迅速，住院患者和手术量不断增加。（2） 近年来国家在麻醉药品管理政策变动，得到了患者和医生的认可。（3） 麻醉药品属于特殊性管理药品，我院对其管理十分严格，临床应用日趋规范，大大减少了乱用滥用的想象。这可能是导致近两年麻醉药品构成比下降的原因。
用药频度 （DDDS） 即每一药物的年消耗量除以该药的限定日剂量 （DDD 值 ）。DDDS 越大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。由表 2 可知，2011 至 2014 年我院病区所用麻醉药品中，枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸吗啡缓释片、枸橼酸芬太尼注射液 3 种药品的 DDDs 排序一直位居前三，紧居其后的是阿桔片、盐酸布桂嗪注射液等。盐酸吗啡注射液及注射用瑞芬太尼的 DDDS 排序逐年上升，而其他麻醉药品 DDDS 排序基本稳定，波动不大。此结果表明，我院医生不仅熟知麻醉药品的相关药学知识，而且严格遵守国家麻醉药品相关管理规定，使我院麻醉药品的应用更趋规范化、合理化。
首先，枸橼酸芬太尼、枸橼酸舒芬太尼、瑞芬太尼均属阿片受体激动药，三者主要用于手术诱导麻醉或术中镇痛使用。枸橼酸芬太尼虽是目前临床麻醉中最为常用的阿片类药物，但其脂溶性强，消除半衰期长 （4.2h），反复多次注射或长时间使用可产生明显的蓄积作用，易造成患者苏醒延迟及出现延迟性呼吸抑制。枸橼酸舒芬太尼的脂溶性高，亲脂性约为芬太尼的 2 倍，与阿片受体的亲和力较芬太尼强，镇痛强度为芬太尼的 5~10 倍，作用持续时间也更长，但舒芬太尼的消除半衰期与芬太尼相比短 7 倍，因此蓄积的危险性也减少[1],且在等效镇痛强度下，舒芬太尼在普通外科手术中血流动力学变化比等剂量下芬太尼麻醉更稳定[2],镇痛、镇静效应更强，呼吸抑制更轻，更为安全有效。因此，枸橼酸舒芬太尼的应用强度大于枸橼酸芬太尼。瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类药物，是高选择性的受体激动剂，具有起效快、作用时问短、消除快、无蓄 积、不依赖肝肾功能、麻醉后苏醒迅速、麻醉深度易于控制等优点[3],所以，我院瑞芬太尼的使用强度是逐年上升。
其次，吗啡通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用，对持续性钝痛比间断性锐痛及内脏绞痛效果强。单次给药镇痛作用时间可持续 4~6h,明显强于可待因和哌替啶。由表 2 中可见，盐酸吗啡缓释片的 DDDS 四年来一直位居前三位，而盐酸吗啡注射液的 DDDS 也呈逐年增长趋势。吗啡制剂在我院主要用于肿瘤患者，这与 WHO 癌痛三阶梯止痛方案的大力推行和我国麻醉药品管理政策不断调整有关，也与 WHO 提出“建议以吗啡止痛、以口服为主”的用药原则相符。
阿桔片有镇咳、祛痰的作用，我院主要用于肺癌咳嗽。盐酸布桂嗪注射液为速效镇痛药，属二阶梯镇痛药，与吗啡相比，盐酸布桂嗪不易成瘾，可用于炎症性、外伤性疼痛，关节痛、癌性疼痛等。两药近四年内在我院的应用强度也比较靠前。芬太尼透皮贴剂作为中度到重度慢性疼痛的止痛剂[4],其镇痛效力是吗啡的 80 倍 , 镇痛作用产生快 , 不良反应比吗啡小，很少发生精神依赖，且给药简便 , 镇痛效果持久稳定 , 又不受吞咽能力或首过效应的影响，很适用于中晚期癌症患者。但在我院用药频度相对较低，一方面说明该药的特点和临床价值可能还未引起医师的了解和重视，另一方面可能与该药的价格偏高有关。
通过对 2014 年我院各科室麻醉药品应用情况分析可知：
芬太尼制剂主要用于麻醉诱导和术中镇痛，以及重症患者气管插管镇痛。吗啡制剂主要用于癌症疼痛。表 3 示，盐酸吗啡缓释片 30mg 的主要用于肿瘤科，而 10mg 的分布的科室相对较多，本人认为这与各科室病种分布有关，肿瘤科都是不同类别的癌症患者，多数都在长期反复地应用吗啡缓释片，其他科室选用吗啡缓释片时，多为初次应用。有资料表明[5]最初应用吗啡缓释片者，宜从每 12 小时服用 10mg 或 20mg开始，对正在或已经服用过阿片类药物的患者，可从每 12 小时服用 30mg 开始，必要时可增加到每 12 小时 60mg.盐酸哌替啶主要用于外科手术后止痛及其他剧痛或内脏剧烈绞痛，这说明，虽然我院盐酸哌替啶注射液 DDDS 逐年上升，但其应用任然是合理的，其 DDDS 增长与我院外科大楼的投入使用、手术和住院人数的增加有关。癌症患者不推荐使用盐酸哌替啶是因为，哌替啶的镇痛维持时间短，为 2.50~3.54 h,镇痛作用强度仅为吗啡的 1/10~1/8,代谢物去甲哌替啶具有中枢神经及肾脏毒性，长期使用易导致蓄积，出现震颤、惊厥等中枢神经系统症状[6].
综上所述，我院住院患者麻醉药品的使用基本合理，但在对止痛药物品种和剂量的选择上，部分医生仍受个人医疗习惯的影响。另外，对一些麻醉药品的新剂型了解不够，运用不熟练。 因此，医院应加强对医护人员相关麻醉药品用药知识、法律法规的培训，保证麻醉药品的合理应用。【表略】
参考文献
[1] 丛露 , 王珊娟 , 杭燕南 . 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响 [J]. 实用疼痛学杂志 , 2007, 3（5）： 379.
[2] 吴奇伟 , 岳云 , 张忱 , 等 . 腹部手术患者舒芬太尼联合异丙酚靶控输注的麻醉效果 [J]. 中华麻醉学杂志 , 2005, 25（11）： 867.
[3] 刘建辉 . 不同麻醉药物在神经外科手术中的应用 [J]. 西部医学 ,2009, 21（11）： 1893.
[4] 陈君远 , 吴毅丹 , 吴喜英等 .2007 年度门诊麻醉药品处方分析 [J].中国现代药物应用 , 2008, 23（2）： 193.
[5] 陈新谦 , 金有豫 , 汤光 . 新编药物学 17 版 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2011: 165.
[6] 粱燕芳 , 梁少玲 , 孔令瑞 .2006-2008 年我院麻醉药品使用情况与合理性分析 [J]. 中国医药导报 , 2010, 7（5）： 100-134.