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鹿角形结石应用输尿管软镜钬激光碎石术的效果

来源:学术堂 作者:朱老师
发布于:2016-11-04 共3070字
  摘要

        泌尿系结石是泌尿外科的常见病,发病率为1% ~ 15%[1],其中多数为上尿路结石。鹿角形结石作为上尿路结石的一种,因其病因复杂、治疗困难,一直是研究的重点和难点。近年来,随着输尿管软镜技术的发展,逐渐应用于上尿路结石的治疗,但大多局限于输尿管上段结石和2 cm以内的肾脏结石的治疗。输尿管软镜治疗鹿角形结石文献报道有限。2011 - 01-2015 - 04间,我院应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形结石,取得较好效果,现报告如下。
  
  1 资料与方法
  
  1. 1一般资料 本组18例患者,男6例,女12例; 年龄39 ~ 67岁,平均52. 5岁。其中8例因发热、腰部疼痛不适、肉眼血尿等症状就诊,10例为体检时发现。所有患者术前均行KUB平片及泌尿系CT检查,患肾功能良好、无肾积水或肾脏轻度积水。1例为双肾结石,17例为单侧肾结石。所有患者术前均行尿常规及中段尿培养,尿培养阳性给予抗感染治疗至尿培养阴性。排除标准: 严重的全身出血性疾病、严重心肺功能不全、无法截石位、严重的尿道和( 或) 输尿管狭窄、中重度肾积水。
  
  1. 2手术方法 全身麻醉,取截石位。在F8 /9. 8 Wolf输尿管硬镜直视下置入斑马导丝,探查患侧输尿管至肾盂。保留斑马导丝后退镜,沿斑马导丝放置Cook F12/14输尿管软镜鞘,退出鞘内芯。沿斑马导丝置入Olympus P5输尿管软镜。进镜观察镜鞘位置良好,拔除斑马导丝。控制操作手柄观察肾盂及肾脏各盏。寻找到结石后控制操作手柄,使镜体末端保持0°位置,置入200 μm光纤碎石。设置碎石最大功率为15 W(1. 5 J ×10 Hz)。术中应用0. 9%氯化钠溶液作为灌注液,灌注方式采用50 m L注射器人工灌注。注意控制水压,将结石击碎至2 mm以下碎块。术毕再次检视各肾盏,避免结石残留。退出输尿管软镜和软镜鞘,常规留置双J管。术后进食后嘱患者适当饮水、适当活动,并口服排石药物促进排石。术后1周复查KUB平片了解碎石效果及双J管位置。术后4周再次复查KUB平片评估结石清除率。无碎块残留或残块<3mm,视为碎石成功,可拔除双J管。残留结石> 3 mm为有意义的结石残留,需再次行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。
  
  2 结果
  
  患者均一次性放置镜鞘并置入输尿管软镜。手术时间60 ~250 min,术后住院时间5 ~ 8 d.术后1周复查KUB平片,1例患者无结石残留并拔除双J管。17例患者4周后再次复查KUB平片,11例患者无结石残留,2例患者残留结石(4 mm) 位于肾下盏,无梗阻及临床症状,未行二次手术。单次手术结石清除率为77. 8%(14 /18)。1例患者1周后复查发现双J管位置下移并“石街”形成,嘱患者适当活动、适当饮水并口服排石药物,定期来院复查KUB平片,术后3周双J管脱落至膀胱,结石完全排出。二次手术3例,结石全部清除。未发生术中大出血、输尿管穿孔、输尿管撕脱、术后尿源性脓毒血症等严重并发症。
  
  3 讨论
  
  对于直径> 2 cm的鹿角形结石,治疗指南推荐经皮肾镜碎石作为首选治疗方案,但此类患者多合并尿路感染和慢性肾功能不全,加之肾脏血供非常丰富及受解剖因素的影响,术中及术后出现大出血、穿孔、尿漏甚至发生尿源性脓毒血症、肠管损伤、胸膜损伤等各类并发症的风险高达50%[2].输尿管软镜碎石术是近年来的新兴技术。输尿管软镜镜体纤细、柔软,对肾盂输尿管黏膜损伤轻。镜体末端上下弯曲度为270°和180°,可轻松到达肾盂及肾脏各盏,配合钬激光进行碎石治疗,安全、有效,已成为治疗肾脏结石的重要手段。
  
  Dasgupta等[3]认为,输尿管软镜适合于处理< 2 cm的肾、输尿管上段结石,对于直径> 2 cm的输尿管上段和肾结石,输尿管软镜仅适用于无法行PCNL患者。近年随着输尿管软镜及光纤技术的进步、手术操作的逐渐娴熟,有学者尝试应用输尿管软镜碎石治疗> 2cm的肾结石。高小峰等[4]对99例大小为2 ~ 4 cm肾结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石,单次手术结石清除率76. 7%,二次手术清除率94. 9% .本组中应用输尿管软镜治疗鹿角形结石18例,单次手术结石清除率为77. 8%,二次手术结石清除率为94. 4%,与该报道结果相近。在单次手术结石清除率方面较PCNL更有优势[5].输尿管软镜碎石术可重复治疗,或术后联合ESWL治疗同样能达到理想的疗效。
  
  输尿管软镜碎石成功率与结石负荷呈负相关[6],由于结石粉碎后必须由输尿管自行排出,如果术中碎石不彻底,结石碎片过大,将会导致“石街”形成,进而导致疼痛、感染、肾功能损害等,也是目前限制输尿管软镜应用于鹿角形结石的重要原因之一。程跃等[7]提出了“粉末化碎石”理论,即通过使用“高频低能”的激光碎石方式,将结石粉碎成< 2 mm碎片后冲出,最大限度降低结石排出过程中“石街”发生率。并应用输尿管软镜钬激光碎石治疗447例肾结石,术后有5例患者形成“石街”,在拔出双J管时,结石被部分带出,残留结石自行排出[8].本在1例患者形成“石街”,发生在输尿管上段,结合患者有双J管位置下移情况发生,考虑与该因素有关。由于我们术中严格按照“粉末化碎石”理论进行操作,结石碎片都在2 mm以下,术后3周双J管脱落后结石完全排出,患者未出现腰痛、尿路感染、肾积水等并发症。输尿管软镜碎石治疗鹿角形结石手术时间较长,随着手术的进行,结石碎片数量过多、灌注液浑浊,势必会出现术者视觉疲劳,从而无法达到结石完全粉末化的效果。我们通常采用两名输尿管软镜操作娴熟的术者轮流施术,从而保证达到理想的碎石效果。
  
  输尿管软镜碎石术并发症总发生率约为4. 4% ~ 6. 7%,其中严重并发症仅占0. 5%[9],显着低于PCNL.但由于输尿管软镜碎石时间较长、术中需持续肾盂内灌注,加之鹿角形结石患者大都合并有肾积水、反复尿路感染、肾功能不全等,我们仍需严格把握适应证。对于尿路感染、尿培养阳性患者,术前常规应用抗生素。对反复肾盂肾炎伴发热的感染性结石患者及严重肾积水、肾功能不全的患者,不建议输尿管软镜手术。输尿管狭窄患者,可一期留置双J管,2周后行输尿管软镜手术。对于严重输尿管狭窄患者不建议输尿管软镜手术。鹿角形结石体积较大,术中势必会出现修剪钬激光光纤、应用套石篮情况,为避免反复进出输尿管造成输尿管黏膜损伤,术中常规应用输尿管软镜引导鞘。并应用50 m L注射器人工灌注,以保持视野清晰,更好控制肾盂内压力,避免发生尿源性脓毒血症。
  
  4 参考文献
  
  [1] 蔡永洁,姜书传。泌尿系结石诊断和治疗的临床研究[J].沈阳医学院学报,2013,15(3) :174 - 176.
  [2]Michel MS,Trojan L,Rassweiler JJ. Complications in percuta-neous nephrolithotomy. Eur Urol,2007,51(4) :899 - 906.
  [3]Dasgupta P,Cynk MS,Bultitude MF,et al. Flexible uretero-renoscopy:prospective analysis of the guy's experience[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86(5) :367 - 370.
  [4] 高小峰,李凌,彭泳涵,等。输尿管软镜联合钬激光治疗2 -4 cm肾 结 石 疗 效 分 析[J].微 创 泌 尿 外 科 杂 志,2013,2(1) :47 - 49.
  [5]Marcello C,Jose R. Colombo Jr. Outcomes of flexible uretero-scopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tractcalculi[J]. Int Braz J Urol,2008,34(2) :143 - 150.
  [6]Fabrizio MD,Behari A,Bagley DH. Ureteroscopic managementof intrarenal calculi[J]. J Urol,1998,159(4) :1 139 - 1 143.
  [7] 程跃,严泽军,马建伟,等。组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石46例报告[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(1) :29 - 31.
  [8] 程跃,严泽军,谢国海,等。“粉末化碎石”在输尿管软镜治疗肾结石中的应用[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(3) :210 - 212.
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