泌尿科论文
腰椎间盘突出症（ lumber intervertebral disc her-miston,LIDH） 是男性常见病、多发病，主要是由腰椎间盘的纤维环破裂、髓核组织突出，刺激或压迫硬膜囊和神经根而引起。根据解剖位置不同，可以把LIDH 可分为旁侧型、中央型、外侧型、极外侧型[1].
由于中央型腰椎间盘突出症（ central lumber interver-tebral disc herniation,CLIDH） 主要是向正后方突出压迫硬膜囊，没有向侧后方突出压迫神经根，多数症状不典型，或仅有轻微的腰酸胀疼痛感，在临床上不被影像科及临床医生所重视。
前期我们发现 CLIDH 压迫硬膜囊，造成马尾神经功能受损，会出现早泄 （ PE） 、勃起功能障碍（ ED） 、慢性盆腔疼痛综合征（ CPPS） 、阴茎异常勃起、遗精等男科疾病，并且针对 CLIDH 行保守治疗，取得了一定程度的疗效。本文就 CLIDH 与男科诸病的关系谈一点看法。
1 CLIDH 与 PE
PE 是成年男性最常见的一种性功能障碍，据统计，约 30% ~70%的男性一生中出现过 PE[2].PE可分为原发性或继发性两种，原发性 PE 以首次性生活时发病为特征，且这一状态可持续存在，射精发生在进入阴道前或进入后1 min 左右内； 继发性 PE 则以渐进性或突然发病为特征，没有原发性 PE 严重。现在还提出了自然变异 PE 和早泄样射精功能障碍两种 PE[3].
目前关于 PE 的病理机制依然不清，5-羟色胺神经传递和/或 5-羟色胺受体功能紊乱可能适用于原发性 PE 和部分继发性 PE.因为其持续而客观的快速射精更像是神经生物性功能障碍的症状[4].
继发性 PE 的病理生理学机制与周围神经功能紊乱相关，而早泄样射精功能障碍由于射精时间正常，其病理生理学机制被认为与认知和潜意识心理过程紊乱相关。但是，目前几乎所有治疗 PE 的药物都属于非适应证治疗，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（ selec-tive serotonin reuptake inhibitors,SSRIs） 和外用麻醉药物虽能有效缓解 PE,但其依从性和远期疗效欠佳[5].
射精是一种神经反射，性刺激信号经外周感觉神经传入脊髓和大脑皮层的高级中枢，刺激逐渐积累，一旦达到或超过射精阈值，在大脑皮层的作用下，释放动作信号，发生射精[6].参与射精反射的任何一个环节发生异常，都可能造成射精阈值降低，诱发早泄。马尾神经是指脊髓圆锥以下的腰骶神经根，由 L2 ~ L5、S1 ~ S5 及尾节发出的共 10 对神经根组成，是射精反射弧的重要组成部分。CLIDH 患者椎间盘向正后突出压迫硬膜囊，可造成马尾神经的物理压迫，也可能会影响脑脊液循环，引起马尾神经充血、水肿，引起感觉传导异常，诱发 PE.这在理论上支持了 CLIDH 与 PE 的相关性。
基于此理论，根据入选标准作者选择 263 例患者，行 CT /MR 检查腰3 ~ 骶1 椎间盘（ L3 ~ S1） ,其中 CLIDH 患者占 240 例（ 91. 3%） ,随机分为治疗组和对照组，治疗组 180 例行腰椎牵引（ 隔日 1 次，7次/疗程，每次 30 min,牵引力随体重和患者耐受情况增减） ; 对照组 60 例口服盐酸舍曲林（ 50 mg,1次/晚） ,治疗 2 到 4 个疗程（ 4 ~8 周） .结果发现，治疗组的总有效率 93. 8% （ 169/180） ,阴道内射精潜伏期升高至（ 4. 0 ±1. 0） min,CIPE-5 评分提高至（ 30 ± 3） 分，均显著优于对照组总有效率 30%（ 18/60,P <0. 05）[7].因此得出初步结论，CLIDH可能是造成大多数不明原因 PE 的重要病因之一，对此类 PE 患者行腰椎牵引治疗，多数患者有效，值得临床推广应用。
在国内外，关于 CLIDH 与 PE 的相关性还未引起足够重视，只散见于个案报道[8],以及个别的临床研究[9-10],结果表明： PE 在 LIDH 和非 LIDH 患者间的分布不存在统计学差异，但是针对 LIDH 治疗（ 手术或保守治疗） 后，PE 患者显著改善射精潜伏期，并认为两者的相关性还有待于进一步确认。
2 CLIDH 与 ED
阴茎勃起机制中，神经支配占着极为重要的地位。神经功能障碍是导致 ED 的重要因素，ED 患者中约 20%伴有神经功能障碍[11].阴茎的躯体感受器汇聚于阴茎背部神经，最后传入阴部神经。阴茎背神经的刺激信号通过阈值较低的阴部感觉神经纤维在海绵体神经内形成潜伏期长的神经冲动，产生多突触神经反射活动，脊髓内神经反射的传入神经通路终止于脊髓灰质腰骸段中心部位[12].
神经性 ED 其中包括周围神经系统损伤和脊髓、中枢神经系统损伤。脊髓神经系统损伤中，下段脊髓损伤患者只有 25% 可通过交感通路获得勃起（ 即心理性勃起） .显然骶段副交感神经元是最重要的勃起中枢，脊髓水平的疾病如椎间盘突出等影响传入与传出神经通路，会导致 ED[13].
从解剖学角度来说，LIDH 常见部位为 L4 ~ L5及 LS ~ S1,L4 ~ L5 平面以下主要为能神经，S2 ~ S5位于后方，前方已没有其他神经作为缓冲，一旦髓核后突出时，挤压骶神经，引发马尾神经受损[14].而腰椎间盘突出多伴有腰椎管狭窄，腰椎管狭窄时，马尾神经活动空间己狭小，此时较小的髓核突出，也可加重骶神经的挤压，从而影响了脑脊液循环。脑脊液循环的破坏，可导致马尾神经功能损害。尽管突出物不至于造成神经功能不可逆损害，但如果压迫时间较长，在影响脑脊液循环的同时，引起马尾神经充血、水肿及血供障碍，引发 ED[15].
关于两者的关系已得到相对广泛的关注，一系列的研究也证实了男性 LIDH 患者 ED 发病率明显高于正常人群，对于此类患者行腰椎突出治疗，对恢复勃起功能意义重大[16 ~18].
3 CLIDH 与 CPPS
CPPS 是指盆腔不同部位疼痛的总称，包括会阴部、阴茎、肛周、腹股沟及腰部等，持续或反复发作至少 6 个月，并排除可能引起类似症状的其他疾病，如尿道炎、附睾炎、精索静脉曲张等[19].因其病因复杂，无特异性病理改变，临床上多将其纳入慢性前列腺炎，统称为Ⅲ型前列腺炎，即慢性无菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合症（ CP/CPPS） .针对前列腺治疗，大部分患者疗效不佳。在临床中也发现，部分患者，尤其是仅有骨盆周围疼痛，排尿无异常或轻度异常者，多伴见有 CLIDH[20].
刘栋赟等[20]的研究发现，82. 94%（ 141/170） 的不明原因 CPPS 患者存在 CLIDH,对此类患者行腰椎牵引联合中药治疗，能缓解盆腔疼痛症状和生活质量（ P <0. 05） .这提示 CLIDH 可能是造成 CPPS的病因之一。其机制可能是突出髓核压迫马尾神经，造成局部炎症反应，在突出平面以下神经痛觉阈值降低，神经纤维（ 马尾神经） 功能受损，可表现为睾丸、腹股沟、会阴、肛门和小腹部的麻木、感觉减弱或消失，以及括约肌功能障碍表现为排尿排便乏力等。
张蜀武等[21]也曾报道，14 例椎间盘突出的患者因出现了腰骶部、会阴部和大腿等部位的疼痛或放射痛，以及排尿乏力症状，被误诊为慢性前列腺炎。经过长期针对前列腺炎治疗无效后，查腰椎CT / MR 明确诊断为腰椎间盘突出。经中医骨科手法治疗、牵引理疗和功能锻炼等治疗，患者不同程度疼痛、排尿症状和性功能障碍均得到缓解或改善，随访 1 ~3 个月，未见加重或复发。
4 CLIDH 与阴茎异常勃起
阴茎异常勃起是指在无性欲或性刺激下，阴茎持续勃起 4 h 以上，属于泌尿男科的急症之一，需明确诊断并及时治疗，否则将导致海绵体纤维化和勃起功能障碍。本病是一种少见疾病，发病率为 0. 5~ 1 /10 万[22].可分为低流量型（ 静脉型、缺血型）（ Low-Flow Priapism,LFP） 和高流量型（ 动脉型、非缺血型） （ High-Flow Priapism,HFP） .
在男科临床中，一些阴茎异常勃起患者，每次发作时间较短，但是反复发作，给患者带来了极大的痛苦。这类患者又称为间歇性阴茎异常勃起（ Stutter-ing Priapism） ,系在无性刺激下，阴茎勃起反复发作，每次发作时间小于 3 h,多属于缺血型异常勃起[23].此类患者病因较复杂，可见于与多种疾病，报道以镰状红细胞 性 贫 血 （ Sickle-Cell Disease,SCD） 居多[23].但作者在临床中发现多例间歇性阴茎异常勃起患者与 CLIDH 有关[24],马尾神经作为勃起神经的发射弧，CLIDH 患者突出的椎间盘压迫硬脊膜，导致马尾神经功能损伤，勃起功能发生异常，敏感性增高，从而容易引发阴茎异常勃起。
此类患者临床特点： 阴茎异常勃起多与体位变化相关联，不一定有腰部不适症状，可能会伴发早泄或遗精。针对腰椎突出治疗，行腰椎牵引或推拿，联合中药治疗，往往能收到一定的疗效。
5 CLIDH 与遗精
遗精是指在非性活动时精液自行泄出的一种症状。青春期后未婚，或婚后夫妻分居者，一月梦遗 1~ 2 次，属于正常的生理现象，不属于病态。若达到每周 2 次以上，甚或白昼精自滑出，并有头晕耳鸣、精神萎靡、腰酸腿软、消瘦自汗等症状，即属病态，须及时治疗。
遗精的病因较多，神经衰弱、前列腺炎、包皮过长均可导致遗精。笔者在临床中发现，部分遗精患者，特别是顽固性遗精患者，与 CLIDH 有关。有的患者遗精 10 年，虽然已婚已育，有正常频率的性生活，但是多伴有腰酸腿痛、头晕乏力等症状，给生活和身体带来了较大的痛苦和不适。这都可能与CLIDH 相关，突出的椎间盘损伤马尾功能、造成脑脊液的循环障碍，诱发射精神经过度兴奋，诱发遗精。
看过宫廷医案的读者，都会记得光绪皇帝患有顽固遗精，其反复发作、缠绵不已、颇以为苦。据记载，"遗精之病将20 年，前数年每月必发10 几次，近数年每月不过 2 ~ 3 次，且有无梦不举即自遗泄之时，冬天较甚。"遍用养心益气、滋阴补肾、阴阳双补、益肾固涩等治法均不效[25].细心的读者会发现，光绪的症状还有"上热下寒，耳响发堵，腰胯酸重，累月不平……",到后来，其腰部的症状由酸重到疼痛不止，与腰椎间盘突出的临床症状相似，他自己用本痛和异痛来形容之，"近六七日间，腰疼分为两种： 一曰本来之痛，一曰另外之痛。本来之痛虽极重，尚可勉强行动，稍俯腰犹能极力支持。至于另外之痛一发，则略一动转，即痛甚似裂，气皆欲阻，腰疾日深旧，难望见愈也[26]."可见其腰痛发展之严重。
只是当时还没有影像学技术，不过根据临床症状，推测当时光绪帝患腰椎间盘突出症的可能性较大。
6 小结
马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。LIDH 和腰椎管狭窄症为常见病，故其压迫硬膜囊，引起马尾功能损害在临床较为常见[27].Kostuik[27]将其分为两型： A 型，急性马尾损伤在 1 周内发生； B 型，渐进性发生的马尾损伤，数月及数周内发生。按程度分为：完全性损伤，感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。反射： 肛门反射和跟腱反射消失，病理反射不能引出，性功能障碍。运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈"涉水步态"; 大、小便失禁或无力。
不完全急性损伤，表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动和感觉区功能障碍，余未受损伤的马尾神经仍能正常发挥感觉和运动功能。在男科门诊，以渐进性马尾损伤常见。
临床研究中，多把重心放在 LIDH 源性马尾神经损伤导致 ED 和会阴区的感觉异常，而对其影响射精功能和盆腔疼痛综合征关注不足，这可能也与骨科、神经科和泌尿科多学科广泛交叉有关。但是，由于射精神经及盆腔区域神经传导与马尾神经密切联系，两者的相关性有充足的理论支持。笔者前期就中央型 LIDH 与 PE、CPPS 做了初步的相关性研究，并取得了一定的治疗效果。但由于牵引、推拿及中药治疗 CLIDH 缺乏针对性，疗效并不确切。随着经皮腰椎间盘摘除术（ 滕氏技术） 广泛应用，这种介入微创方法用于治疗 LIDH 取得了较好的疗效，具有创伤小、恢复快、且远期效果稳定等特点[28-29].
这为 CLIDH 的治疗提供可靠的保障，对 CLIDH 与男科疾病相关性的进一步研究也有重要价值。