泌尿科论文
在我国肾盂癌发病率占上尿路肿瘤的 5% 左右，目前在治疗上多选取手术切除患侧肾脏、输尿管全长及输尿管开口周围的部分膀胱壁为主的手术方式。
少数采取传统手术方法，但传统手术方法往往需做腰部及下腹部两个切口，手术创伤大、术后并发症较多、康复时间较长，且容易发生切口种植转移[1].1991年 Shalhav 等[2]第一次开展腹腔镜肾盂癌根治性切除术，现选取延边大学附属医院泌尿外科在 2013 年9 月至 2014 年 9 月采用腹膜后腹腔镜肾盂癌根治术治疗肾盂癌病例 38 例，术后效果令患者及家属满意，遂做如下报道。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
本次选取临床病例共 38 例，年龄在 45 ~ 83 岁，平均 64 岁； 其中男性患者 25 例，女性患者 13 例； 其中左侧 18 例，右侧 20 例； 临床症状多数患者主要为全程间歇性无痛性肉眼血尿，部分患者偶有患侧腰部疼痛。上诉病例通过尿液细胞学检查及 CT、逆行泌尿系造影或静脉肾盂造影等影像学检查诊断为肾脏系统内占位性病变，同时行膀胱镜检查除外膀胱及尿道内肿瘤，术后病理诊断均为肾盂尿路上皮癌。
1. 2 手术方法
本次选取的 38 例患者手术在全麻下进行，患者术前均留置导尿管，取健侧卧位，抬高腰桥，于腋后线肋缘下切开皮肤 2. 0 cm,用血管钳钝性分开腰背筋膜至腹膜后间隙，手指探入分离腹膜后间隙，置人自制扩张气囊，注气 500 ~600 mL,以扩张腹膜后间隙，维持 5 min,建立后腹腔，穿刺 10 mm 戳卡并缝合密闭切口。在左手指引导下分别于中线髂上棘 2 cm、腋前线肋缘下穿刺 10 mm 及 5 mm 戳卡各 1 支。髂嵴上戳卡置人腹腔镜 CO2压力维持在 13 mmHg（ 1 mmHg =1. 33 kpa） .首先于腰大肌前游离出输尿管，尽可能向下游离输尿管，至骶髂关节下缘处，并用钛夹夹闭，输尿管暂不离断。然后于肾门处找到肾蒂血管，游离肾动、静脉，用 Hemlock 夹闭并剪断。其次于脂肪囊外分别游离肾上极、腹侧及肾下极，保留肾上腺，完全游离肾脏，并将肾脏保留在后腹腔内，缝合3 个戳卡切口。患者重新改平卧位，再次消毒铺巾后取患侧下腹部 6 cm 斜切口，依次切开皮下、白线、腹膜进入腹腔，内推腹膜，暴露并充分游离输尿管下端至部分膀胱壁。钝性分开输尿管膀胱壁段膀胱肌肉，直到膀胱黏膜，牵引黏膜于膀胱壁外，用电刀环形切除输尿管开口周围 4 cm 的膀胱黏膜，标本完整取出。
最后用 3-0 可吸收线全层缝合膀胱，0 号丝线间断加固膀胱浆膜肌层。盆腔置引流管两根，关闭切口，重新留置导尿。术后即刻膀胱内灌注化疗，术后定期灌注化疗。
2 结 果
此 38 例手术均获成功，术中未出现中转开放病例。手术时间 120 ~220 min,平均160 min; 术中出血量50 ~300 mL,平均180 mL,术中无一例输血。术后1 ~ 3 d 恢复排气并进食，2 d 后患者可下床活动。术后住院 7 ~15 d,平均 11 d.术后定期吡柔比星膀胱灌注，随访 3 ~12 个月，其中再发膀胱癌 1 例，并及时行经尿道膀胱肿瘤电切术切除再发肿瘤，术后定期行膀胱灌注化疗，无局部复发及切口种植发生。
3 讨 论
肾盂及输尿管癌根治性切除术的“金标准”是切除范围包括患肾、脂肪囊、输尿管全程及输尿管末端部分膀胱壁。经典开放手术采取腰部和下腹部两个大切口，术野广泛、创面大、术中出血多、术中多数需要输血、术后恢复慢、并发症多。随着微创技术的发展，腹腔镜手术已成为外科系统治疗多数疾病首选方法。腹腔镜手术的引入，以其解剖细致、创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短的优势在国际、国内迅速广泛开展，尤其是后腹腔镜手术方式的创立，使泌尿外科医生得以在腔镜下模拟开放手术的解剖路径。
但是为确保手术疗效，术前应充分参考影像学、细胞学检查，评估肿瘤的位置、大小及浸润程度和范围，做好手术风险评估，防止术中意外的发生； 术中注意充分游离肾脏，根据肿瘤位置、浸润程度和范围将周围组织清除充分，腹腔镜操作时，及时夹闭输尿管末端，有效防止尿液外漏[3-6].处理输尿管末端方面，在行肾脏根治性手术的同时完成输尿管的游离，再利用下腹部斜小切口直视下行膀胱部分切除，完整取出肾脏、输尿管及部分膀胱组织。如术中发现肾脏及输尿管周围淋巴结肿大，应在术中及时清除，以减少术后肿瘤复发、转移。肾脏取出时应选择密闭性好，安全的取物袋，尽量减小切口，以利于减少手术创伤。
目前关于腹腔镜下肾盂癌根治术的方法大体上可以分为经腹腔和经后腹腔镜肾盂癌根治术两种方式，研究发现两种方式在肾盂癌根治中并不存在差异[3-8].经腹腔肾癌根治术手术空间大，解剖标志多，易辨认，便于操作，适合于后腹腔有手术史、肾盂肿瘤较大、肾周炎症反应较重的患者，但存在损伤腹腔脏器及肠管的风险。而经后腹腔肾盂虽然癌根治术虽然解剖标志少，手术空间小，但具有对内脏及肠管损伤小，快速进入肾脏，肾动脉及静脉分离速度较快，缩短手术时间等众多优势。我们倾向于采用经后腹腔进行肾盂癌根治术。
通过本研究，并结合国内研究结论[9-10],我们认为： 经后腹腔肾盂癌根治术具有手术损伤小、术中出血少、手术时间短、术后恢复快、术后并发症少等优点，且不增加肿瘤种植的风险。
参考文献：
[1] Soderdahl DW,Fabrizio MD,Rahman NU,et al Endoscopictreatment of upper tract transitional cell carcinoma [J].Urol Oncol,2005,23（ 2） : 114-112.
[2] Shalhav AL,Dunn MD,Portis AJ,et al. Laparoscopicnephroureterectomy for upper tract transitional cell canc-er: the Washington University experience [J]. J Urol,2000,163（ 4） : 1100-1104.
[3] 刘增义，赵中和，王伟，等。 经腰或下腹小切口在后腹腔镜根治肾盂输尿管癌中的选择应用[J]. 中华医师杂志，2012,14（ 9） : 1239-1241.