探讨PDCA循环管理方法在肾内科医嘱差错管理中的应用

　　摘要：目的 探讨PDCA循环管理方法在肾内科医嘱差错管理中的应用。方法 按照PDCA循环的计划、实施、检查和处置, 对肾内科病区医嘱时间进行测算, 同时对医嘱差错进行基线扫描, 分析存在的问题及原因, 探讨改进措施、检查和落实。结果 医师医嘱时间全部在9∶30之前完成。临床药师干预前1个月与PDCA闭环后1个月医嘱的差错分别为56、29例次。医嘱问题的主要原因是新进人员缺少培训和专业知识不足。结论 临床药师加入医嘱审核流程, 在医嘱审核中发挥了重要作用, 可降低用药错误风险, 提高药学服务质量。

　　关键词：PDCA循环; 医嘱; 差错; 临床药师;

　　Application of PDCA cycle in the management of errors of doctor's advice in nephrology department

　　ZHAO Yi-ming WANG Xiao-ling CHEN Zhi ZHANG Jia-li WEI Jing-hai LIU Xiao-rong

　　Department of Pharmacy, Beijing Children's Hospital Affiliated to Capital Medical University Department of Nephrology, Beijing Children's Hospital Affiliated to Capital Medical University

　　Abstract：

　　Objective To explore the application of PDCA cycle in the management of errors of doctor's advice in nephrology department. Methods The time of each doctor' s advice in nephrology department was measured, and the errors in doctor's advice were scanned, then the causes of the problems, improvement measure, examination and implementation were analyzed according to the four steps of PDCA cycle, which included plan, implementation, check and disposal. Results All the medication orders were finished before 9∶ 30. There were 56 and 29 cases of errors respectively at 1 month before intervention of clinical pharmacists and after closing PDCA. The main reasons for the problems of doctor' s advice included lack of training and professional knowledge. Conclusion Clinical pharmacist plays an important role in the procedure of doctor's advice checking, which can reduce the risk of medication error and improve the quality of pharmaceutical care.

　　Keyword：

　　PDCA cycle; Doctor's advice; Errors; Clinical pharmacist;

　　0 引言

　　医嘱审核是三甲等级评审中对临床药师的重要考核指标之一, 在《医疗机构药事管理规定》第20条, 明确提出“实施处方和用药医嘱点评与干预”[1]。病区工作的临床药师, 为了保证住院患者用药安全、有效、经济, 应开展一系列药学服务。对医嘱实行事后审核, 发现问题及时与医师沟通, 存在一定滞后性。PDCA循环包括Plan (计划) 、Do (执行) 、Check (检查) 、Action (行动) 4个阶段, 是质量持续改进的重要工具[2,3]。为深化药学服务, 2017年9月, 我院肾内科引进PDCA循环, 用于医嘱审核工作, 减少医嘱差错, 减少用药风险, 已取得较好成效, 现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源

　　对肾内科医嘱执行时间基线扫描, 包括上级医生根据患儿病情变化调整该患儿当天医嘱 (长期医嘱、临床医嘱) 起始时间, 管床医师与上级医师讨论病情调整医嘱持续时间, 管床医师医嘱录入时间, 管床医师交给护士审核/处理医嘱时间。再分别统计PDCA前和循环3个月后的医嘱差错。

　　1.2 方法

　　1.2.1 计划阶段 (Plan)

　　包括3个步骤: (1) 基线扫描, 分析现状, 提出问题。 (2) 围绕医嘱, 分析医嘱开的晚 (出院医嘱晚于9∶00, 住院医嘱晚于9∶30) 的各种原因, 并找出主要原因。 (3) 制定措施, 提出行动计划。

　　1.2.2 实施阶段

　　药学部、护理部、肾病科选派6人组成PDCA管理小组, 承担医嘱持续性改进的管理工作。医嘱问题管理的实施包括: (1) 将临床药师引进流程。医师开医嘱后, 电脑录入医嘱, 临床药师审核, 然后由临床药师将医嘱递交护士。严格要求出院医嘱递交时间为9∶00, 超过9∶00没有递交出院医嘱的, 次日早交班给予点名批评。 (2) 组织管床医师进行肾内科用药相关知识的培训, 并把新轮转2周内的医师作为高风险人群进行重点培训, 利用早交班时间, 将肾内科常用药物分为20部分内容依次学习。 (3) 提醒各位主治医师, 先看出院医嘱, 再看在院医嘱。 (4) 每天8∶50提醒各位医师加快请示医嘱。常规是排队请示上级医师改医嘱, 如果手里有出院医嘱, 此患儿医嘱可提前请示, 其他医嘱需排队等待。

　　1.2.3 检查阶段 (Check) 和处置阶段 (Action)

　　根据计划和目标, 检查取得的成效, 及时发现和总结实施中的问题和教训。每天检查住院医师是否将医嘱交给药师;临床药师指出医嘱问题后是否与上级医师沟通或及时改正;临床药师是否还有没有发现的问题;管床医师每天是否能按时间要求, 9∶00处理完出院医嘱, 9∶30处理完住院医嘱。

　　为取得更好的持续改进效果, 制定反馈方案: (1) 每天反馈:临床药师将医嘱递交护士, 如存在医嘱问题, 护士及时与临床药师沟通, 以便统一标准。 (2) 每周总结:临床药师将1周发现的问题, 在第2周周一早上汇报, 提醒各位医师注意。如发现某位医师出院医嘱时间经常晚于9∶00, 改变只提醒的管理方式, 由该医师负责去药房拿出院带药。

　　2 结果

　　2.1 开医嘱时间测算

　　按照上述时间点, 测算医师是否合理利用时间。选取2017年9月18-29日共2周, 每天上午2 h (8∶00～10∶00) , 包括肾内科病房15名住院医师, 见表1。

　　2.2 医嘱问题原因调查

　　医嘱问题的主要原因是新进人员缺少培训和专业知识不足, 见表2。

　　表1 肾内科医嘱时间测算    

　　表2 医嘱问题原因分析 (例, %)    

　　2.3 PDCA循环用于医嘱审核的干预效果

　　经过2017年9-12月共4个月的PDCA循环管理, 临床药师参与肾内科病房医嘱实时审核。分别统计临床药师参与前1个月与PDCA闭环后1个月医嘱的差错情况, 见表3。

　　表3 PDCA管理后医嘱差错率变化    

　　3 讨论

　　国外临床药师参与患者治疗管理, 在减少用药差错方面发挥了积极作用[4]。在资源丰富的病房, 临床药师更有利于药物优化配置。循证结果显示, 儿科用药医嘱问题与成人类似, 积极干预能大大降低医嘱差错率, 其中主要是临床药师干预, 此外, 还有临床电子医嘱 (CPOE) 、条形码给药 (BCMA) 等形式, 对用药种类多、复杂的重症病房效果更明显[5]。

　　医嘱审核是药师工作的重点内容, 如PIVAS药师对医嘱的审核[6]。临床药师深入临床, 同样关注医嘱问题, 有报道, 其与病房药师共同参与医嘱审查工作[7]。我院临床药学起步较晚, 临床药师审核医嘱多为事后审核, 发现问题再与医师沟通, 由于此时多数医嘱已执行, 不能保证用药安全。PDCA前, 上级医师兼任审核医嘱, 管床医师改医嘱后, 不能全部复核。护士仅对输液配伍部分把关, 均不能保证医嘱正确率。PDCA循环管理方法将临床药师引入流程, 实时审核医嘱问题。

　　肾内科共有40张病床, 月入患儿150人次, 一般患儿用药医嘱为20～30条, 严重者可达70～80条, 甚至上百条。基线扫描显示, 上级医师改医嘱时间平均值都在9∶00以前, 从改医嘱到交给护士, 大概需要20 min, 个人差异原因为住院医师排队的先后。医嘱的持续时间与患儿病情密切相关, 也与管床医师对患儿熟悉程度相关。上述基线交给护士时间均在9∶30以前, 距要求的9∶30前开完还有一段距离。但在之前工作中, 此项内容不能按时间要求完成, 可能的原因有: (1) 护士发现问题后与医师对话, 医师往返于医生办公室和护士站之间, 时间久、效率低。 (2) 有出院带药的管床医生没有优先给上级医师审查, 而是拖在后面与不出院患儿一起呈报上级医师; (3) 录入医嘱后没有及时交给护士审核, 而是忙着给患儿做检查。

　　医嘱问题的原因分析, 大部分是缺少培训和专业知识不足, 考虑与病房用药过于“专业化”有关。住院医师每隔2～3个月会有一次人数较多的换班, 在换班初期, 加强住院医师的培训十分必要。临床药师平时在病房, 随时回答医护人员的用药问题, 然后根据医师对专业知识的掌握不断更新培训内容[8], 同时培训增加复习环节, 复习上次的药物, 与临床协商下次讲解的药物[9]。

　　随着临床药师审核医嘱走上正轨, 医嘱问题大幅度减少。通过PDCA循环, 医护药间形成了团结合作的和谐氛围, 且能共同解决工作中的问题, 互相配合, 不仅深化了药学服务, 还提高了医疗质量。在临床药师的基础上, 还将考虑引入信息化手段, 利用合理用药监测软件, 发现不合理医嘱, 在审核中提示, 从多方面减少用药差错[10]。

　　参考文献
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　　[4] Bourne RS, Shulman R, Jennings JK. Reducing medication errors in critical care patients:pharmacist key resources and relationship w ith medicines optimization[J]. Int J Pharm Pract, 2018.
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　　[10]花萍, 刘兴才, 潘志斌, 等.以静脉药物配置中心为平台的静脉用药医嘱干预[J].中国医院管理, 2013, 33 (12) :88-89.