内科论文
摘 要： 目的 探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的诊断价值。方法 回顾性分析2016年9月～2018年7月期间于高州市人民医院行胸腔镜手术的胸腔积液患者162例的临床资料,进行统计学分析。结果 162例患者中胸膜转移肿瘤49例(30.25%)、原发性胸膜间皮瘤36例(22.22%),结核性胸膜炎40例(24.69%),非特异性炎症9例(5.56%)、脓胸6例(3.70%),肝源性胸腔积液4例(2.47%),不明原因胸腔积液18例(11.11%),胸腔镜诊断阳性率为88.89%(144/162);各种不同病理结果患者的内科胸腔镜下表现有明显差异;患者术后出现胸痛26例(16.05%),少量皮下气肿1例(0.62%),术后发热及伤口感染7例(4.32%),患者术中出血1例(0.62%),经对症处理后均明显缓解。结论 内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液具有创伤小,安全性高、诊断率高等优点,且操作简单,值得临床推广应用。
关键词： 内科胸腔镜; 不明原因; 胸腔积液;
胸腔积液是呼吸系统常见疾病,临床多采用胸腔积液实验窒检查结合经皮胸膜活检进行病因学诊断[1]。但临床统计指出,仍有20%～40%的患者经上述检查后仍未能确定病因,称为不明原因胸腔积液[2]。内科胸腔镜是目前临床有创诊断胸腔积液的主要方法,用于经无创检查未能确诊胸腔积液的临床诊断,能直视胸膜病变,从而针对性地进行活检,提高胸腔积液诊断率。本研究中回顾性分析2016年9月～2018年7月期间于高州市人民医院行胸腔镜手术的162例胸腔积液患者的临床资料,探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的诊断价值。现具体报告如下。
1 、资料与方法
1.1 、一般资料
回顾性分析2016年9月～2018年7月期间于高州市人民医院行胸腔镜手术的胸腔积液患者162例,其中男86例,女76例。年龄18～75岁,平均年龄(43.20±9.11)岁;积液位置:左侧胸腔积液69例,右侧胸腔积液77例,双侧胸腔积液16例;积液量:少量胸腔积液38例,中等量胸腔积液57例,大量胸腔积液67例。合并症:心功能不全6例,高血压病20例,慢性肾功能不全7例,糖尿病19例,肺栓塞3例,冠状动脉粥样硬化性心脏病1例。所有患者经胸水常规生化检查、脱落细胞学检查、胸部X线检查、CT检查和超声检查后,均未能确诊。
1.2 、方法
所有患者均采用胸腔镜检查,97例患者使用德国KarlStorz硬质胸腔镜,65例患者使用日本奥林巴斯BF-240可弯式电子胸腔镜。患者术前检查血常规、乙肝病毒、心电图、肺功能等,并建立患侧人工气胸。患者取健侧卧位,患侧在上,使用2%的利多卡因从皮肤至肋胸膜逐层浸润麻醉,取腋后线第6、7肋间为进镜点,切开皮肤钝性分离至胸膜腔,垂直插入套管针和胸腔镜,吸净胸腔积液。抽吸过程中,为避免肺膨胀影响视野,可适当让空气进人胸膜腔以维持胸膜腔内压力。胸腔积液吸净后,术者在胸腔镜下依次观察胸腔内组织,对异常部位进行仔细辨认并进行活检。术后吸尽胸膜腔内液体或气体,留置闭式引流管,持续观测。
2 、结果
2.1、 患者胸膜活检病理学结果
经病理学诊断示显示,162例患者中胸膜转移肿瘤49例(30.25%)、原发性胸膜间皮瘤36例(22.22%),结核性胸膜炎40例(24.69%),非特异性炎症9例(5.56%)、脓胸6例(3.70%),肝源性胸腔积液4例(2.47%),不明原因胸腔积液18例(11.11%),胸腔镜诊断阳性率为88.89%(144/162)。
2.2、 不同病理患者内科胸腔镜下表现
肺炎旁积液:胸膜充血,轻中度粘连,偶有白色小结节;脓胸:胸膜充血,粘连严重,可见大量脓液及坏死物质。结核性胸膜炎:胸膜充血、增厚,粘连严重,部分结节表面覆盖白色坏死物质或干酪样改变,可见分散、大小不等、表面光滑的结节;恶性胸腔积液:轻中度胸膜充血、粘连,可见分散、大小不等、表面不光滑的结节,部分融合成片,以灰白色、红色菜花样和乳头样多见,触之易出血;胸膜间皮瘤:胸壁瓷白色增厚。
2.3、 患者术后并发症比较
患者术后出现胸痛26例(16.05%),少量皮下气肿1例(0.62%),上述并发症均未给予处理,后自行缓解。7例(4.32%)患者出现术后发热及伤口感染,给予抗生素和补液处理后,体温均迅速恢复正常;1例(0.62%)患者术中出血约150m1,局部注射肾上腺素盐水后止血,各项生命体征稳定。所有患者均无复张性肺水肿、空气栓塞、感染及出血等并发症,患者多于术后1～9d内拔管,1例结核性胸膜炎患者因行胸腔内注药于第16天拔管。
3 、讨论
胸腔积液是临床常见的一种疾病征象,及早确诊有助于疾病的早期治疗[3]。经皮胸腔穿刺抽液送检等虽然对机体损伤较小,但由于其操作时的盲目性,经皮胸腔穿刺抽液检查的确诊率较低。而内科胸腔镜作为现代介入性诊治技术,在局部麻醉条件下即可直视病变部位,针对性选择异常部位进行活检,有助于提高活检确诊率[4]。因此,对不明原因的胸腔积液,胸腔镜检查更显示其诊断优越性。
胸腔镜检查属于微创治疗,使用灵活,单口穿刺。利用镜前端可弯曲部分,胸腔镜能从多方向、多角度直视下观察膜病变情况,并多点活检,且活检范围可深至膈面肋膈角、纵膈等。据文献报道,胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的诊断率为84.73%～92.6%[5][6]。本研究中,162例患者的确诊率为88.89%,处于中间水平。同时,既往研究[7]显示根据患者检查的胸腔镜下表现,已能初步诊断胸腔积液的病因,并给予针对性活检。段美娜[8]等研究发现,利用镜下胸膜表现及积液颜色,能基本推测和判断疾病的良恶性,血性积液有更高的可能性是恶性疾病所致。同时镜下结节状态也与疾病种类密切相关。
胸腔镜的临床应用过程中,也存在不足。如对于肺炎旁积液可能性大且胸膜腔粘连迅速的患者,由于并不能直观地看到胸膜腔内病变,临床并不建议使用胸腔镜检查,应首选外科治疗如胸膜剥脱术[9]。其次,对有较大可能性坏死的镜下结节,检查过程中应尽可能避开坏死组织,并取多处组织活检。对于积液量大、持续时间长、粘连包裹轻的患者,建议多部位取材。即使病理结果为阴性,也应积极随访,避免误诊[10]。
综上所述,内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液具有创伤小,安全性高、诊断率高等优点,且操作简单,值得临床推广应用。但胸腔镜检查仍有其应用禁忌症,如胸膜黏连、胸膜闭锁、血碳酸过多症、合并严重的呼吸窘迫、无法控制的咳嗽以及心肺功能不能耐受手术的患者,临床并不建议其接受胸腔镜坚持。因此,在遇到上述禁忌症患者时,医护人员需做好术前评估和术前沟通,保证患者诊疗安全。此外,受多种因素的影响,本研究仍存在样本量较少等不足,后续需持续纳入更多患者进行大样本的回顾分析,进一步探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的诊断价值。
参考文献
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