内科论文
恶性胸腔或腹腔积液是肿瘤进展的晚期表现，如不及时控制，可出现压迫、并发感染等症状，甚至危及生命。
对此类患者进行胸腹腔置入中心静脉导管持续留置引流是近年来应用得比较广泛的一种新兴技术，临床报道其对恶性胸腹水的控制率达到 90% 以上.但在置管引流过程中，常因导管阻塞而需要反复穿刺置管，限制了其应用。
我科自 2008 年以来在胸腹腔恶性积液患者胸腹腔置管引流间歇期采用肝素稀释液封管，与未使用肝素稀释液相比，明显降低了堵管发生率，取得满意效果。现报告如下：
1 材料和方法
1. 1 一般资料
我科自 2008 年 8 月以来收治的恶性胸腹水患者共 31 例，其中男性 19 例，女性 12 例； 年龄最大 79岁，最小 38 岁，平均 52 岁； 所有患者皆经病理学确诊，包括肺癌11 例，卵巢癌10 例，胃癌6 例，大肠癌2 例，其他 2 例； 就诊时均有中至大量积液，经胸片、B 超或 CT 确诊，且无其他危及生命的系统疾病。所有患者均置入中心静脉导管至胸膜或腹膜腔，按常规方法行胸腹水引流及胸腹腔内灌注药物治疗，穿刺前均签知情同意书。
1. 2 方法
将 31 例患者分成两组，其中肝素组 18 例 （ 男性 11 例，女性 7 例） ,在治疗及引流的间歇期行肝素稀释液封管，肝素稀释液采用肝素钠 1. 5 万单位 + 生理盐水100ml 配成，每次封管 10 - 20ml,均采用正压封管，边脉冲式注射边退针。对照组 13 例 （ 男性 8 例，女性 5 例） ,不做特殊处理。通过回顾性分析统计两组在导管阻塞及其他不良事件如出血倾向、感染等的发生率，两组的统计数据结果行卡方检验。
2 结果
2. 1 有效率
肝素组在治疗结束时 1 人发生堵管，且经过冲管等处理导管再通； 对照组 13 例中有 6 例发生堵管，其中 5 人因导管堵塞不能再通需重新置管，1 人经冲管再通。
结果表明采用肝素稀释液封管相对对照组可以明显降低堵管的发生率 （ 经 χ2检验 P 值﹤ 0. 01） .【表1】
2. 2 不良事件
在不良事件方面，肝素组与对照组相对比在感染、出血倾向等方面经 χ2检验没有明显差别。【表2】
3 结论
在恶性胸腹腔积液采用中心静脉导管置入持续引流的患者中，在引流的间歇期采用肝素稀释液封管可以明显降低堵管的发生率 （ 经 χ2检验 P 值﹤ 0. 01） ,并且同时不会明显增加各种不良事件的发生 （ 经 χ2检验 P 值﹥ 0. 05） ,临床安全性高。值得临床推广应用。
4 讨论
恶性胸、腹水是晚期恶性肿瘤患者常见的并发症，严重影响患者的生活质量，并常因压迫、并发感染或低蛋白血症而危及患者的生命。其特点是积液量多，增长速度快，往往需要反复多次抽液并通过腔内用药才能消除积液再聚集的可能，传统的留置胸腹水引流，由于引流管为较粗的橡胶管。留置后固定，创面大，反复穿刺放液如操作不当，易致气胸等不良反应。同时存在接头与注射器不配套的问题。这既增加了病人的痛苦与感染的机率，也不能满足腔内注药的需求。近年来采用将中心静脉置管技术用于癌性胸腹水的引流与注药，取得满意的效果，周林平等报道利用中心静脉导管引流进行治疗，对恶性胸水患者有效率73. 2% ,腹水有效率 66. 6%.同时其具有操作简便、安全性高、患者耐受性好等优点，因而得到广泛的应用。但因恶性胸腹水临床多以渗出液为主，含有较多的血细胞如白细胞及红细胞,并且含有大量的蛋白质，在置管引流中常常引起导管堵塞，造成引流不畅及治疗失败，甚至需要多次穿刺放液或多次置管，增加了患者的经济负担的同时也为治疗带来不便。
我们自 2008 年以来尝试在引流间歇期采用肝素稀释液封闭引流管，取得了较好的效果。本研究显示，采用肝素稀释液封管可以明显降低堵管的发生率，其作用主要通过以下几个方面来实现： 1. 肝素稀释液封管后充满整个导管，避免了含有较多细胞及蛋白的恶性积液进入并停滞在导管引起阻塞。2. 肝素在体内外均有抗凝血作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。现认为肝素通过激活抗凝血酶Ⅲ （ AT Ⅲ） 而发挥抗凝血作用，避免蛋白质沉积、凝聚造成导管阻塞。
长期的临床使用，证明肝素对出凝血机制正常病人是安全的,孙丽萍等的研究也证实，在中心静脉导管封管中应用浓肝素可以降低堵管的发生率且不增加感染等不良事件的发生率.我们的研究也表明，采用肝素稀释液封管后，患者在出血、感染等各种不良事件的发生率方面没有明显的增加。
此外，我们在封管时采用脉冲式封管的方式，在封管过程中封管液在管腔内形成涡流，可以更彻底地冲走管腔内壁附着的药液，尤其是白蛋白、脂肪乳等大分子液体，从而进一步降低了静脉留置针套管堵塞的机会基于以上结果，我们认为采用肝素稀释液封管，对于预防胸腹腔置入的中心静脉引流管预防堵管是可行有效的，且不会增加各种不良事件的发生率，值得临床推广应用。
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