腹水超滤加腹膜透析治疗尿毒症合并难治性腹水患者

　　尿毒症患者并发难治性腹水临床上较为多见，特别是高发于维持性血液透析的尿毒症患者，如合并难治性腹水治疗更为棘手。在治疗过程中仅依靠血液透析及限水、盐，输注白蛋白等治疗疗效欠佳，且腹水一旦发生，靠常规的方法很难消除。尿毒症不明原因腹水发生原因与透析不充分\未严格控制饮食至“中心性水过多”及患者营养状况较差有关;还可能与容量血管瘀血有一定关系。由于患者长期存在大量腹水，引起食欲减退、腹胀、气短、胸闷、行动不便等症状，严重影响其生活质量。笔者观察腹水超滤及腹膜透析对尿毒症患者并发难治性腹水的治疗效果，选取我院 2010 年 1 月至 2013 年 1 月收治的尿毒症合并难治性腹水患者，先采用腹水超滤治疗，如疗效不佳，给予腹膜透析治疗，取得良好疗效，经过上述治疗后，患者生活质量明显提高，现将方法报道如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 临床资料:选取我院 2010 年 1 月至 2013 年 1 月收治的尿毒症合并难治性腹水患者26 例，男13 例，女12 例，年龄34 －83岁，平均51． 2 ±5． 4 岁。透析时间间6 －60 个月，平均36． 1 ±2．1 个月，原发病为糖尿病肾病 8 例，慢性肾小球肾炎 18 例。所有患者均有大量腹水，采用限盐、水、输注白蛋白及加强血液透析超滤均无明显疗效。本组患者经强化血液透析，患者无水肿后腹水仍不能有效消除且伴有程度不同的呼吸困难、日常活动受限等症状。所有患者腹水超滤前排除腹腔恶性肿瘤及腹膜炎，并穿刺抽取腹水行细菌培养及常规检查，如符合漏出液，即进行腹水超滤。如经腹水超滤治疗 1 月后效果不佳，即进行腹膜透析治疗。

　　1． 2 方 法1． 2． 1 器械与材料:腹水超滤:F4008B 血液透析机、动静脉管路各 1 套、F6 中空纤维器、动静脉穿刺针 2 根、腹腔穿刺包、输血器 1 副、腹带、输液泵、胶布等。腹膜透析:腹膜透析管、钛接头、短管、腹膜透析液、蓝夹子(均为百特公司提供)等。

　　1． 2． 2 方法:腹水超滤:取双侧髂前上脊与脐连线外 1 /3 处进行消毒铺巾，1%利多卡因分别 2mL 局麻，然后用穿刺针行腹腔穿刺，腹腔内先注入 10mg 肝素。参照血液透析的方法，将穿刺针与透析管路的动、静脉端相连，对腹水进行单纯超滤治疗。

　　设定腹水量，视腹水多少，可定 4 － 6kg，时间 3 － 4h，流速150mL / 分为宜。初次每 h 肝素 10mg，利用肝素泵均匀注入。

　　当腹水浓缩后出现絮状蛋白后停用停止腹水超滤，拔除穿刺针。根据患者情况每 3 －7d 行腹水超滤 1 次，同时规律血液透析，血液透析与腹水超滤非同日进行，直至病情缓解。腹膜透析:行标准外科手术方法放置腹膜透析导管，为防止术中大量腹水溢出荷包缝合困难，可先行荷包缝合后切开腹膜，术中可放腹水 1000 －2000mL，以利于腹腔缝合。在腹透置管术后当日即开始进行间断性腹透(IPD)治疗，停止血液透析，采用“逐步置换”法，通过固定每次腹膜透析液的进入量和腹膜透析液(其中包含腹腔积液)的排出量，使每次腹膜透析交换后将一定量的腹腔积液清除。腹膜透析每日控制超滤脱水 2． 0kg 左右，1 周后改为持续性不卧床腹透(CAPD)。

　　1． 3 观察项目:对本组患者腹水超滤前、后及腹膜透析前后腹围、体重、白蛋白进行比较。

　　1． 4 统计学处理:采用 SPSS12． 0 进行分析处理所得数据，计量资料以均数 ± 标准差(x珋 ± s)表示，治疗前后比较采用 t 检验，P＜ 0． 05 为差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　行腹水超滤治疗患者 18 例腹胀、呼吸困难、日常活动受限缓解，其余 8 例腹水超滤治疗效果不佳，行腹膜透析治疗后病情缓解。

　　2． 1 腹水超滤效果较佳患者腹水超滤前后情况比较:腹水超滤治疗后效果较好的患者 18 例，本组患者腹水超滤后腹围、体重较腹水超滤前显着降低，治疗前后比较差异有统计学意义(P＜ 0． 05) ;腹水超滤后白蛋白水平显着高于腹水超滤前，治疗前后比较差异有统计学意义(P ＜0． 05)，结果见表 1。【表1】

　　
　　2． 2 腹水超滤效果较差者腹膜透析前后情况比较:腹水超滤治疗后效果不佳患者 8 例，行腹膜透析治疗后，本组患者腹围、体重较治疗前显着降低，治疗前后比较差异有统计学意义(P ＜0． 05) ;白蛋白水平较治疗前略有升高，但治疗前后比较无统计学差异(P ＞0． 05)，结果见表 2。【表2】

　　
　　3 讨 论

　　尿毒症合并难治性腹水临床较为常见，是指部分尿毒症患者经一定时间透析后出现腹水，经支持疗法及血液透析治疗无效，甚至加重者，治疗上较为棘手。因此类患者存在低蛋白血症，常导致其有效血容量不足，同时也存在血管张力的异常，这些因素的共同作用导致患者的血流动力学稳定性下降;临床常表现为血压降低，特别是在血液透析的过程中易出现无法耐受的情况。

　　目前，临床上治疗透析合并难治性腹水的方法主要有:

　　①加强超滤脱水，增加透析充分性;②补充白蛋白，提高血浆渗透压，严格限制水盐摄入及透析间期体重;③穿刺放腹水。以上治疗尿毒症难治性腹水的方法存在不少缺陷:静脉输注白蛋白、血浆等制品，费用较高，加重了患者的经济负担，且有感染血源性疾病的可能且疗效不佳;对加强血液透析超滤而言，超滤量有一定限度，取决于血管再充盈速度，强行增加超滤量，将有可能导致血压下降，患者不能耐受透析，腹水也无明显改善。

　　笔者分析如上两种治疗有如下优缺点:腹水超滤优点:

　　①操作简单，不需特殊设备，所有血液透析中心均可进行;②无明显副作用，不良反应轻，比较安全;③不丢失蛋白;④无需手术，无需改变原有透析规律，费用较低，患者容易接受;⑤效果肯定，大多数患者有效;缺点:部分可能疗效较差。腹膜透析优点:

　　①疗效确切，所有患者均有效;②可停止血液透析，减少治疗费用;缺点:

　　①易出现超滤过多导致血容量下降，故初始需控制超滤;②血浆白蛋白丢失较多，需增加饮食摄入，较腹水超滤患者血浆白蛋白低;③改变患者原有透析方式，患者需重新适应新透析模式。

　　结合上述治疗优缺点，我科采取先行腹水超滤，效果不佳后改行腹膜透析治疗，所有患者治疗后腹围、体重较治疗前显着降低，白蛋白较治疗前显着升高，表明尿毒症合并难治性腹水患者先行腹水超滤治疗，效果不佳后改行腹膜透析治疗，患者均可得到有效治疗。既往有文献报到行腹水经血液透析器超滤后回输血液效果更佳，但笔者认为此法易出现感染、发热等并发症，风险较高，故未在我科施行。

　　参考文献:

　　［1］ 韩庆烽，王继伟，付纲． 尿毒症合并肝硬化门脉高压患者的腹腔置管术［J］． 中国血液净化，2009，8:401 －403．
　　［2］ 杨亚丽，靳引红，吕晶，等． 社会回归对腹膜透析患者生活质量的影响［J］． 护理学报，2009，16(5B):30 －32．
　　［3］ 吕晶，靳引红，李昭，等． 腹膜透析患者康复状况及相关因素分析［J］． 中国保健营养，2013，9(2):593 －594．