内科论文
肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式[1].我科在 2007 年10 月至 2012 年 10 月期间，共有 143 例病人实施空肠营养支持治疗，其中 35 例经鼻腔置入小钢珠指套空肠营养管，实施了肠内营养支持治疗，取得了满意效果。
1 病例资料
从 2007 年 10 月至 2012 年 10 月，实施肠内营养支持治疗病人 143 例，手术置管 108 例，经鼻置管 35例，其中男 19 例，女 16 例。年龄 17 ~ 70 岁。食管癌晚期食管气管瘘 15 例、胰体部腺瘤切除术后胰漏 9例、胰腺外伤后胰漏 6 例、急性重症胰腺炎术后胰漏 5例。职工 12 人、农民 23 人； 文化程度： 小学 22 人，初中 8 人，高中 3 人，大专以上 2 人。纳入标准： 短期内不能经口正常进食，年龄 15 周岁以上，鼻咽腔解剖结构及吞咽功能正常，神志清楚，语言表达能力正常，能接受肠内营养。
2 用物 /方法
2. 1 用物： 7 ~ 10 号营养管 1 根（ 外径 0. 2 ~ 0. 3cm,长 110cm） ,金属小钢珠 5 ~6 个（ 直径 6. 3mm,质量 1.5g） ,无菌指套 2 个，镊子，手电筒，7 号缝合线，手套 1双，将消毒好的小钢珠 5 个或 6 个，装入指套中，用石蜡油浸泡备用。
2. 2 置管方法： 病人取仰卧位或半坐卧位，将充分润滑好的营养管经鼻孔插入 10cm 左右，在手电筒的照明下，经口观察到口咽部的营养管后，用镊子将营养管从口咽部拉出至口腔外，将装有小钢珠的指套用缝合线绑扎在距营养管前端约 2cm 处，避开侧孔，然后从鼻腔向外牵拉营养管，将带有指套的营养管牵拉至舌后部时，用镊子夹着营养管上指套处送入咽腔，同时嘱病人连续做吞咽动作，或连续饮少量水，必要时可口服少量液体石蜡油，使带指套的营养管尽快咽下，最后，当鼻腔外的营养管剩下 20cm 左右时，用胶布将其松缓地固定在面颊部。
2. 3 置管后观察： 置管 12 ~ 24h 后分别在 Χ 线透视下观察，其中 16 例 12h 营养管前端已到达空场上段，19 例 24h 营养管前端已到达空场上段。
2. 4 拔管方法： 胃肠功能恢复，在经口进食的前 1d,先停止肠内营养，暂不拔管； 经口进食后观察，若无呛咳、胸闷、气短、胸腹疼痛等不适时，方可拔管。拔管时先将营养管末端扎紧，去掉固定胶布，用纱布包裹近鼻孔处营养管，嘱病人深吸一口气，屏住呼吸，开始拔管，边拔边用纱布擦拭营养管，当营养管拔出约 80cm 时，在手电筒的照明下，看装小钢珠的指套到达口腔后，暂停拔管，用镊子夹着营养管上指套处从口咽部拉出至口腔外，用剪刀剪断营养管前端带小钢珠指套的部分，然后拔出剩余的营养管，擦干净病人鼻腔、面颊部。
3 结果
经鼻置管组 35 例均一次置管成功，12 ~24h 后经Χ 线透视观察营养管均到达空肠上段，成功率 100% .
3. 1 手术置管与经鼻置管接受率比较，见表 1
3． 2 术后恢复自理时间比较，见表 2。
3. 3 手术置管与经鼻置管医药费分布状况，见表 3
3. 4 手术置管与经鼻置管医药费比较，见表 4
表 4 显示，经鼻置管进行肠内营养支持较手术置管可为每例病人平均节约医药费 7212. 70 元，既减轻了病人的经济负担，又可有效的节约医疗资源。通过两组不同方法置管的比较可以看出，经鼻置入小钢珠指套空肠营养管操作简单、方便、快捷，病人接受率高，置管后恢复自理需要的时间短，所需器械设备少，医疗费用低，无创伤，在临床上有明显优势，可以推广使用。
4 讨 论
4. 1 自 1858 年 Busch 首次报道肠内营养，经历了 100多年的历史[2],肠内营养以其符合生理状态、对技术和设备的要求较低、使用简单、易于临床管理、费用低廉等优点，已越来越多地应用于临床，被作为营养支持的首选方法[3],日益受到临床医师的重视。如何准确放置肠内营养管，是实施肠内营养支持治疗的关键。目前放置空肠营养管的方法有多种[4],常见有： ①医生在实施胸、腹腔手术过程中，根据病情需要，顺便放置空肠管，这种方法有很大局限性。②常规方法是经鼻腔将鼻空肠管插入胃内，依靠胃蠕动将营养管头端送达 Treitz 韧带以下，其成功率较低； 且营养管容易发生盘旋、折叠，且前端不易到达空肠上段[5].③胃镜经皮胃/肠造瘘术，由于其具有创伤性，难以被病人及其家属接受，术后且有可能出现感染、出血等并发症，而且不适用于有腹水及上腹部手术病人。④经胃镜放置鼻空肠营养管，需胃镜辅助，要有 2 人协作才能完成，且胃镜下置管的并发症发生率为 0. 06% ~ 0.07%[6].
4. 2 我科通过 5 年的临床实践，对普通空肠营养管进行了改良，对传统鼻空肠营养管置入方法进行了革新。先将营养管从鼻腔插入，再从口咽部拉出口腔外，然后在其前端绑上装有小钢珠的指套，克服了装有小钢珠指套的营养管通过鼻腔的困难； 借助小钢珠的重力作用是营养管快速通过幽门进入十二指肠或空肠，提高了置管的成功率，同时还利用小钢珠在 X 线下显影来观察营养管到达的位置，提高了置管的准确率，开辟了空肠营养管置入的一种新方法。
4. 3 经鼻置入小钢珠指套空肠营养管新方法，不需要特殊辅助器械，1 人即可完成操作，方法简便快捷，病人痛苦小，易接受，操作技术简单可行，在病人经济承受能力有限，医疗条件差的基层医院很有前景。
4. 4 早期使用肠内营养越来越受到重视，并且成为外科临床营养支持的首选途径，肠内营养不仅促进肠蠕动功能的恢复，有利于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，维护肠粘膜屏障，明显减少肠道细菌移位的发生，同时还具有经济、安全等优点。我们对食管癌晚期食管气管瘘病人、胰腺腺瘤手术、胰腺外伤后胰漏、重症胰腺炎术后胰漏的病人，经鼻置入空肠营养管，实施的肠内营养支持治疗，在临床应用中取得了良好的效果。
4. 5 由于病案例数及临床应用时间有限，经鼻置入小钢珠指套空肠营养管新方法尚未在胃动力异常病人中应用，不足之处，值得同行们总结完善。
参考文献：
[1] 曹伟新，李乐之。 外科护理学[M]. 第 3 版。 北京： 人民卫生出版社，2002. 95.
[2] 陈大伟。 现代肠内与肠外营养[M]. 第 1 版。 上海： 第二军医大学出版社，1998. 109 ~111.
[3] 黎介寿。 应激患者的代谢与营养支持[J]. 外科理论与实践，2000,5（ 2） :70.
[4] 檀心广。 胃镜下放置鼻空肠营养管及营养效果观察[J].吉林医学，2009,30（ 4） :313 ~314.