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运动性横纹肌溶解症的诊断治疗

来源:学术堂 作者:周老师
发布于:2015-05-13 共4067字
摘要

  运动性横纹肌溶解症 ( exercise-induce rhab-domyolysis,EIR) 是指剧烈运动后横纹肌损伤、肌纤维崩解断裂,导致肌红蛋白等肌细胞内容物释放入血引起的综合征。Schrier 等[1]于 1970 年首先报道。临床表现为肌肉疼痛肿胀、深色尿、乏力,血中肌红蛋白和肌酸激酶的含量增高。严重者可继发急性肾功能衰竭、急性筋膜间室综合征,甚至导致弥散性血管内凝血( DIC) 及多器官功能障碍综合征危及生命[2-3].既往因对此病的认识不足,部分患者未得到及时诊治而贻误了病情。本病大多预后较好,早期积极静脉补液,必要时施行血液净化治疗可防止病情发展。出现严重并发症者死亡率明显升高,在体育运动及军事训练中应注意预防 EIR.

  1 对象与方法

  1. 1 对象 本组 3 例均为男性,年龄 18 ~ 19 岁。均因体能训练运动后下肢、腰腹部肌肉酸痛、全身乏力伴浓茶色尿至我院就诊并收住我科。其中 1 例伴有发热、恶心、呕吐。病史: 3 公里长跑后又立即进行了不同强度的深蹲起立以及仰卧起坐运动。入院后查尿隐血试验阳性( + + ~ + + + + ) ,镜检无明显红细胞,见棕色色素管型。血肌酸磷酸激酶( CPK) 1186 ~65 145 U/L,丙氨酸氨基转移酶 38 ~248 U / L,天门冬氨酸氨基转氨酶 40 ~ 869 U / L,乳酸脱氢酶 302 ~900 U/L,尿酸 421 ~702 μmol/L,肌酐 89 ~ 150 μmol/L,尿素氮 8. 37 ~ 12. 65 mmol/L,钾 3. 80 ~5. 30 mmol/L,钙 2. 10 ~2. 25 mmol/L.肌酸激酶同工酶( CPK-MB) 26. 35 ~300 IU/L,肌红蛋白 56. 50 ~96. 35 ng/mL,肌钙蛋白 I ( cTnI) 0. 10 ~0. 35 ng / ml.血常规: 白细胞 9. 0 ~ 12. 2 × 109/ L,中性粒细胞百分比 68% ~75%.

  1. 2 治疗 3 例患者入院后均迅速开放静脉,输入等渗盐水,保证尿量每小时 200 mL 以上,补液量达5 ~ 8 L /24 h,增加肾小球滤过率,防止肌红蛋白管型形成。适当补充血电解质,维持电解质平衡。3例患者均未出现尿量减少,在充分补液基础上应用甘露醇 125 ~250 mL,1 次/8 h 或 1 次/12 h,利用其利尿作用促进肌红蛋白排泄,促进肌红蛋白中 Fe2 +的释放,减少对肾小管的直接毒性,避免形成肌红蛋白管型。静脉应用 5%碳酸氢钠 250 ~375 mL/24 h碱化尿液,使尿 pH 值大于 6. 5,减少亚铁血红素的生成以减轻肌红蛋白的肾毒性。

  2 结 果

  3 例患者经上述治疗后均未出现少尿或急性肾功能衰竭。肌肉酸痛、全身乏力症状分别于入院 5~ 14 d 后缓解,尿色恢复正常,尿隐血试验阴性,棕色色素管型消失。血肌酸磷酸激酶、肌红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、尿酸、肌酐、尿素氮以及血常规白细胞、中性粒细胞百分比等均恢复正常,康复出院。

  3 讨 论

  3. 1 EIR 的病因及诱因 本组 3 例患者均为新入伍战士,平素体育锻炼很少。发病前白天进行了 3公里长跑,之后又进行了不同强度深蹲起立以及仰卧起坐运动,剧烈运动可能导致 EIR.EIR 多发于中长跑等耐力型运动以及举重、划艇等力量型运动或不经常锻炼、很少运动而突然大量剧烈运动的人,在温度高湿度大的环境或高海拔地区进行剧烈运动者发病风险高[4].处于舒张状态的肌肉强直收缩常引起肌肉溶解,本组 3 例患者长跑后又进行了深蹲起立以及仰卧起坐。从事举哑铃、下山等运动的登山、健美运动员可能出现 EIR.进行 5 km 武装越野等较大强度训练的战士也较为常见。低钾血症或剧烈运动后饮酒也可增加 EIR 发生风险。如果患者主诉肌肉症状或检查血清肌酸激酶升高,应立即停止运动到医院检查。

  3. 2 运动性 EIR 的发生机制

  3. 2. 1 横纹肌损伤 EIR 时横纹肌细胞受损,细胞膜的完整性破坏、细胞内容物质如肌红蛋白、肌酸磷酸激酶等物质进入血液。EIR 的发生可能与以下因素有关: ①缺血再灌注损伤: 高强度、长时间的训练使横纹肌细胞缺血缺氧,肌肉组织 ATP 耗竭,大量乳酸堆积,当缺血肌肉再灌注时,肌细胞钠和钙离子超载等机制导致细胞肿胀,甚至细胞死亡[5],细胞完整性受到破坏,内容物释放至细胞外进入血液循环,使肌红蛋白经肾小球滤过至肾小管引起肾小管堵塞,严重时可导致多器官功能衰竭或 DIC.②发热损伤: 长时间运动时肌肉收缩过度,可致肌肉组织温度升高,尤其在潮湿炎热环境中因散热困难发热更明显,体温最高可达 43 ℃,高热增加了能量的消耗。体温每升高 1 ℃,体内降解酶的活力可提高近10% ,致使肌细胞损伤,肌膜完整性破坏,横纹肌溶解、坏死[6].③机械性损伤及脂质过氧化损伤: 剧烈运动时肌肉组织经过长时间、重复的机械性收缩,骨骼肌细胞过度牵拉可致其结构受损[7].高强度运动后肌肉组织处于缺血缺氧状态,可促进炎症介质产生,细胞脂质过氧化,细胞膜降解,毛细血管通透性增高,渗出增多,导致组织间隙水肿、有效循环血量减少。

  3. 2. 2 横纹肌溶解并发急性肾损伤 EIR 的主要危险是导致急性肾功能衰竭,国外报道发生率可达20% ~ 30% .其引起急性肾衰竭的主要机制有: ①肾脏缺血: 剧烈活动时血液重新分配,血液主要供应肌肉,肾脏血管收缩,同时伴随大量出汗,导致血容量减少,肾脏处于缺血状态,肾小球滤过率下降,肾小管水重吸收增强,出现少尿,尿 pH 下降,呈酸性尿,使肌红蛋白中的亚铁血红素在肾小管内沉积。②肌红蛋白管型: 大量横纹肌细胞破坏后肌红蛋白逸出并释放入血,超出肾脏的排泄能力,在肾小管内形成肌红蛋白管型,阻塞肾小管,导致急性肾损伤;③肌红蛋白对肾小管的直接毒性: 肌红蛋白在酸性尿和低血容量两种情况并存时肾毒性明显增加,可导致急性肾损伤。肌红蛋白在尿液酸性环境下分解为珠蛋白和亚铁血红素,亚铁血红素可诱导氧自由基的生成,损伤肾小管上皮细胞,使 ATP 生成减少,上皮细胞膜降解,一氧化氮( NO) 的清除加快,导致肾小管损伤[8].

  3. 3 EIR 的临床表现 主要临床表现为肌痛、乏力和深色尿。腓肠肌、大腿、腰部等局部肌群多见,严重者可全身肌肉受累[9].由于尿中肌红蛋白含量不同,尿液颜色可为浓茶色、洗肉水或酱油色。部分患者可伴有头痛、呕吐、发热等全身症状以及电解质紊乱、急性肾损伤、急性筋膜间室综合征、DIC 甚至多器官功能障碍综合征等并发症。电解质紊乱主要是低钙血症、高钾血症。急性肾损伤常在起病 12 ~72 h 后发生。DIC 发生时可出现为皮肤黏膜或内脏出血、休克及栓塞等症状。急性筋膜间室综合征表现为局部肌肉组织剧烈疼痛、肿胀、感觉异常,小腿胫前区多见,严重者须截肢甚至危及生命[10].体格检查可见受累骨骼肌肌群肿胀压痛、肌力减退、肌张力增高、腱反射减弱等以及相关并发症的体征。

  3. 4 诊断 EIR 的诊断依据: ①剧烈运动后出现肌肉疼痛、乏力和深色尿,可伴有短暂意识丧失、头痛、呕吐、发热等全身症状及电解质紊乱、急性肾损伤、急性筋膜间室综合征、DIC 等并发症; ②实验室检查: 血清酶学检测 CPK 在肌肉损伤后12 h 内开始升高,1 ~3 d 达到峰值,以后逐渐下降,半衰期( t1 /2) 长达36 h,如下降缓慢,可能存在进行性的肌损伤。超过正常值 5 倍以上或 > 1000 U/L 对诊断 EIR 有意义[11],CPK≥5000 U/L 的患者易发生急性肾损伤。

  CPK 有 CPK-MM、CPK-MB 以及 CPK-BB 三种同工酶,CK-MM 在骨骼肌中占优势[12],有条件者可行同工酶检测。肌红蛋白的血浆 t1 /2短,如肌红蛋白检测阴性不能排除 EIR,而阳性则具有诊断意义。尿液检查呈深色尿,隐血试验阳性,而镜检无明显红细胞,可见肌红蛋白管型和肾小管上皮细胞。如果出现急性肾损伤,尿镜检可出现红细胞及其他异常,如肾损伤分子-1 ( KIM-1) 、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶( NAG) 等增高。血生化检查尿素氮及肌酐可升高。大量嘌呤从肌细胞中释放入血,因此尿酸也可升高,还可出现电解质紊乱。

  3. 5 治疗 EIR 治疗的关键在于早发现、早诊断、早治疗,防止病情加重发展为急性肾功能衰竭等,应补液扩容、碱化尿液、甘露醇等利尿甚或血液净化等措施促进肌红蛋白排出。补液是治疗的重要环节,早期开放静脉输注大量晶体液,24 h 内补液量最多可达 10 ~ 12 L[6],以维持血容量,改善肾缺血,使尿量保持在 200 mL/h以上,促进肌红蛋白排出,防止肌红蛋白管型形成[2,13].如补液充足而出现尿量减少,则补液需慎重,应仔细查找原因。早期因肌细胞溶解破坏可引起高钾血症,故应注意监测电解质,避免经验性补钾。而低钙血症一般可自行缓解,如果盲目补钙,有可能加重横纹肌溶解。患者尿液一般偏酸性,可静脉使用 5%碳酸氢钠以碱化尿液,使尿 pH 值维持在6. 5 或 7. 0 以上,以减少亚铁血红素的产生,阻止肌红蛋白在肾小管沉积,还可以缓解高钾血症。尿量没有减少的患者可使用甘露醇,增加肾小球滤过率,促进肌红蛋白的排泄,减轻对肾小管的直接毒性,有助于清除自由基,减轻肾损伤。但需注意碳酸氢钠过量可加重低钙血症,而甘露醇量过大可诱发并加重肾损害,尿少患者不宜使用。还需对患者加强营养支持,有研究显示单纯肠内营养对 EIR 有重要意义[14-15].如合并有感染,需及时控制感染。如出现急性肾损伤、高钾血症等需行血液净化治疗,有条件者可行连续性肾脏替代治疗或血浆置换[16].

  3. 6 预防 EIR 的预防应注意以下方面: ①平时加强锻炼,提高适应能力。避免突然剧烈大运动量训练,尤其是平素运动较少、体质较弱的新战士在训练时间、强度等方面都要应循序渐进,加强适应性训练; ②尽量避免在高温、炎热潮湿、阳光直射的天气和环境中进行高强度训练,如必须进行,应注意在训练前、中、后充分补充水、电解质及维生素等,少量多次饮水[17]; ③加强防范,做好宣教,了解在湿热环境下剧烈运动可能对机体产生的不良影响,一旦出现恶心、呕吐、晕厥、肌肉疼痛、乏力、异常尿色等症状应及时就诊,及早补液治疗,以防急性肾损伤发生,改善预后[18].

  【参考文献】

  [1] Schrier R,Hano J,Keller H,et al. Renal,metabolic,and circulatoryresponses to heart and exercise[J]. Ann Intern Med,1970,73( 2) : 213-223.

  [2] 王丽晖,吴广礼,张丽霞,等。 运动性横纹肌溶解症 27 例临床诊断及治疗[J]. 华北国防医药,2004,16( 4) : 272-273.

  [3] Baxter RE,Moore JH. Diagnosis and treatment of acute exertionalrhabomyolysis[J]. J Orthop Sports Phys Ther,2003,33 ( 3) : 104-108.

  [4] Milne CJ. Rhabdomyolysis,myoglobinuria and exercise[J]. SportsMed,1998,6( 2) : 93-106.

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