内科论文
运动性横纹肌溶解症 （ exercise-induce rhab-domyolysis,EIR） 是指剧烈运动后横纹肌损伤、肌纤维崩解断裂，导致肌红蛋白等肌细胞内容物释放入血引起的综合征。Schrier 等[1]于 1970 年首先报道。临床表现为肌肉疼痛肿胀、深色尿、乏力，血中肌红蛋白和肌酸激酶的含量增高。严重者可继发急性肾功能衰竭、急性筋膜间室综合征，甚至导致弥散性血管内凝血（ DIC） 及多器官功能障碍综合征危及生命[2-3].既往因对此病的认识不足，部分患者未得到及时诊治而贻误了病情。本病大多预后较好，早期积极静脉补液，必要时施行血液净化治疗可防止病情发展。出现严重并发症者死亡率明显升高，在体育运动及军事训练中应注意预防 EIR.
1 对象与方法
1. 1 对象 本组 3 例均为男性，年龄 18 ~ 19 岁。均因体能训练运动后下肢、腰腹部肌肉酸痛、全身乏力伴浓茶色尿至我院就诊并收住我科。其中 1 例伴有发热、恶心、呕吐。病史： 3 公里长跑后又立即进行了不同强度的深蹲起立以及仰卧起坐运动。入院后查尿隐血试验阳性（ + + ~ + + + + ） ,镜检无明显红细胞，见棕色色素管型。血肌酸磷酸激酶（ CPK） 1186 ~65 145 U/L,丙氨酸氨基转移酶 38 ~248 U / L,天门冬氨酸氨基转氨酶 40 ~ 869 U / L,乳酸脱氢酶 302 ~900 U/L,尿酸 421 ~702 μmol/L,肌酐 89 ~ 150 μmol/L,尿素氮 8. 37 ~ 12. 65 mmol/L,钾 3. 80 ~5. 30 mmol/L,钙 2. 10 ~2. 25 mmol/L.肌酸激酶同工酶（ CPK-MB） 26. 35 ~300 IU/L,肌红蛋白 56. 50 ~96. 35 ng/mL,肌钙蛋白 I （ cTnI） 0. 10 ~0. 35 ng / ml.血常规： 白细胞 9. 0 ~ 12. 2 × 109/ L,中性粒细胞百分比 68% ~75%.
1. 2 治疗 3 例患者入院后均迅速开放静脉，输入等渗盐水，保证尿量每小时 200 mL 以上，补液量达5 ~ 8 L /24 h,增加肾小球滤过率，防止肌红蛋白管型形成。适当补充血电解质，维持电解质平衡。3例患者均未出现尿量减少，在充分补液基础上应用甘露醇 125 ~250 mL,1 次/8 h 或 1 次/12 h,利用其利尿作用促进肌红蛋白排泄，促进肌红蛋白中 Fe2 +的释放，减少对肾小管的直接毒性，避免形成肌红蛋白管型。静脉应用 5%碳酸氢钠 250 ~375 mL/24 h碱化尿液，使尿 pH 值大于 6. 5,减少亚铁血红素的生成以减轻肌红蛋白的肾毒性。
2 结 果
3 例患者经上述治疗后均未出现少尿或急性肾功能衰竭。肌肉酸痛、全身乏力症状分别于入院 5~ 14 d 后缓解，尿色恢复正常，尿隐血试验阴性，棕色色素管型消失。血肌酸磷酸激酶、肌红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、尿酸、肌酐、尿素氮以及血常规白细胞、中性粒细胞百分比等均恢复正常，康复出院。
3 讨 论
3. 1 EIR 的病因及诱因 本组 3 例患者均为新入伍战士，平素体育锻炼很少。发病前白天进行了 3公里长跑，之后又进行了不同强度深蹲起立以及仰卧起坐运动，剧烈运动可能导致 EIR.EIR 多发于中长跑等耐力型运动以及举重、划艇等力量型运动或不经常锻炼、很少运动而突然大量剧烈运动的人，在温度高湿度大的环境或高海拔地区进行剧烈运动者发病风险高[4].处于舒张状态的肌肉强直收缩常引起肌肉溶解，本组 3 例患者长跑后又进行了深蹲起立以及仰卧起坐。从事举哑铃、下山等运动的登山、健美运动员可能出现 EIR.进行 5 km 武装越野等较大强度训练的战士也较为常见。低钾血症或剧烈运动后饮酒也可增加 EIR 发生风险。如果患者主诉肌肉症状或检查血清肌酸激酶升高，应立即停止运动到医院检查。
3. 2 运动性 EIR 的发生机制
3. 2. 1 横纹肌损伤 EIR 时横纹肌细胞受损，细胞膜的完整性破坏、细胞内容物质如肌红蛋白、肌酸磷酸激酶等物质进入血液。EIR 的发生可能与以下因素有关： ①缺血再灌注损伤： 高强度、长时间的训练使横纹肌细胞缺血缺氧，肌肉组织 ATP 耗竭，大量乳酸堆积，当缺血肌肉再灌注时，肌细胞钠和钙离子超载等机制导致细胞肿胀，甚至细胞死亡[5],细胞完整性受到破坏，内容物释放至细胞外进入血液循环，使肌红蛋白经肾小球滤过至肾小管引起肾小管堵塞，严重时可导致多器官功能衰竭或 DIC.②发热损伤： 长时间运动时肌肉收缩过度，可致肌肉组织温度升高，尤其在潮湿炎热环境中因散热困难发热更明显，体温最高可达 43 ℃，高热增加了能量的消耗。体温每升高 1 ℃，体内降解酶的活力可提高近10% ,致使肌细胞损伤，肌膜完整性破坏，横纹肌溶解、坏死[6].③机械性损伤及脂质过氧化损伤： 剧烈运动时肌肉组织经过长时间、重复的机械性收缩，骨骼肌细胞过度牵拉可致其结构受损[7].高强度运动后肌肉组织处于缺血缺氧状态，可促进炎症介质产生，细胞脂质过氧化，细胞膜降解，毛细血管通透性增高，渗出增多，导致组织间隙水肿、有效循环血量减少。
3. 2. 2 横纹肌溶解并发急性肾损伤 EIR 的主要危险是导致急性肾功能衰竭，国外报道发生率可达20% ~ 30% .其引起急性肾衰竭的主要机制有： ①肾脏缺血： 剧烈活动时血液重新分配，血液主要供应肌肉，肾脏血管收缩，同时伴随大量出汗，导致血容量减少，肾脏处于缺血状态，肾小球滤过率下降，肾小管水重吸收增强，出现少尿，尿 pH 下降，呈酸性尿，使肌红蛋白中的亚铁血红素在肾小管内沉积。②肌红蛋白管型： 大量横纹肌细胞破坏后肌红蛋白逸出并释放入血，超出肾脏的排泄能力，在肾小管内形成肌红蛋白管型，阻塞肾小管，导致急性肾损伤；③肌红蛋白对肾小管的直接毒性： 肌红蛋白在酸性尿和低血容量两种情况并存时肾毒性明显增加，可导致急性肾损伤。肌红蛋白在尿液酸性环境下分解为珠蛋白和亚铁血红素，亚铁血红素可诱导氧自由基的生成，损伤肾小管上皮细胞，使 ATP 生成减少，上皮细胞膜降解，一氧化氮（ NO） 的清除加快，导致肾小管损伤[8].
3. 3 EIR 的临床表现 主要临床表现为肌痛、乏力和深色尿。腓肠肌、大腿、腰部等局部肌群多见，严重者可全身肌肉受累[9].由于尿中肌红蛋白含量不同，尿液颜色可为浓茶色、洗肉水或酱油色。部分患者可伴有头痛、呕吐、发热等全身症状以及电解质紊乱、急性肾损伤、急性筋膜间室综合征、DIC 甚至多器官功能障碍综合征等并发症。电解质紊乱主要是低钙血症、高钾血症。急性肾损伤常在起病 12 ~72 h 后发生。DIC 发生时可出现为皮肤黏膜或内脏出血、休克及栓塞等症状。急性筋膜间室综合征表现为局部肌肉组织剧烈疼痛、肿胀、感觉异常，小腿胫前区多见，严重者须截肢甚至危及生命[10].体格检查可见受累骨骼肌肌群肿胀压痛、肌力减退、肌张力增高、腱反射减弱等以及相关并发症的体征。
3. 4 诊断 EIR 的诊断依据： ①剧烈运动后出现肌肉疼痛、乏力和深色尿，可伴有短暂意识丧失、头痛、呕吐、发热等全身症状及电解质紊乱、急性肾损伤、急性筋膜间室综合征、DIC 等并发症； ②实验室检查： 血清酶学检测 CPK 在肌肉损伤后12 h 内开始升高，1 ~3 d 达到峰值，以后逐渐下降，半衰期（ t1 /2） 长达36 h,如下降缓慢，可能存在进行性的肌损伤。超过正常值 5 倍以上或 > 1000 U/L 对诊断 EIR 有意义[11],CPK≥5000 U/L 的患者易发生急性肾损伤。
CPK 有 CPK-MM、CPK-MB 以及 CPK-BB 三种同工酶，CK-MM 在骨骼肌中占优势[12],有条件者可行同工酶检测。肌红蛋白的血浆 t1 /2短，如肌红蛋白检测阴性不能排除 EIR,而阳性则具有诊断意义。尿液检查呈深色尿，隐血试验阳性，而镜检无明显红细胞，可见肌红蛋白管型和肾小管上皮细胞。如果出现急性肾损伤，尿镜检可出现红细胞及其他异常，如肾损伤分子-1 （ KIM-1） 、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（ NAG） 等增高。血生化检查尿素氮及肌酐可升高。大量嘌呤从肌细胞中释放入血，因此尿酸也可升高，还可出现电解质紊乱。
3. 5 治疗 EIR 治疗的关键在于早发现、早诊断、早治疗，防止病情加重发展为急性肾功能衰竭等，应补液扩容、碱化尿液、甘露醇等利尿甚或血液净化等措施促进肌红蛋白排出。补液是治疗的重要环节，早期开放静脉输注大量晶体液，24 h 内补液量最多可达 10 ~ 12 L[6],以维持血容量，改善肾缺血，使尿量保持在 200 mL/h以上，促进肌红蛋白排出，防止肌红蛋白管型形成[2,13].如补液充足而出现尿量减少，则补液需慎重，应仔细查找原因。早期因肌细胞溶解破坏可引起高钾血症，故应注意监测电解质，避免经验性补钾。而低钙血症一般可自行缓解，如果盲目补钙，有可能加重横纹肌溶解。患者尿液一般偏酸性，可静脉使用 5%碳酸氢钠以碱化尿液，使尿 pH 值维持在6. 5 或 7. 0 以上，以减少亚铁血红素的产生，阻止肌红蛋白在肾小管沉积，还可以缓解高钾血症。尿量没有减少的患者可使用甘露醇，增加肾小球滤过率，促进肌红蛋白的排泄，减轻对肾小管的直接毒性，有助于清除自由基，减轻肾损伤。但需注意碳酸氢钠过量可加重低钙血症，而甘露醇量过大可诱发并加重肾损害，尿少患者不宜使用。还需对患者加强营养支持，有研究显示单纯肠内营养对 EIR 有重要意义[14-15].如合并有感染，需及时控制感染。如出现急性肾损伤、高钾血症等需行血液净化治疗，有条件者可行连续性肾脏替代治疗或血浆置换[16].
3. 6 预防 EIR 的预防应注意以下方面： ①平时加强锻炼，提高适应能力。避免突然剧烈大运动量训练，尤其是平素运动较少、体质较弱的新战士在训练时间、强度等方面都要应循序渐进，加强适应性训练； ②尽量避免在高温、炎热潮湿、阳光直射的天气和环境中进行高强度训练，如必须进行，应注意在训练前、中、后充分补充水、电解质及维生素等，少量多次饮水[17]; ③加强防范，做好宣教，了解在湿热环境下剧烈运动可能对机体产生的不良影响，一旦出现恶心、呕吐、晕厥、肌肉疼痛、乏力、异常尿色等症状应及时就诊，及早补液治疗，以防急性肾损伤发生，改善预后[18].
【参考文献】
[1] Schrier R,Hano J,Keller H,et al. Renal,metabolic,and circulatoryresponses to heart and exercise[J]. Ann Intern Med,1970,73（ 2） : 213-223.
[2] 王丽晖，吴广礼，张丽霞，等。 运动性横纹肌溶解症 27 例临床诊断及治疗[J]. 华北国防医药，2004,16（ 4） : 272-273.
[3] Baxter RE,Moore JH. Diagnosis and treatment of acute exertionalrhabomyolysis[J]. J Orthop Sports Phys Ther,2003,33 （ 3） : 104-108.
[4] Milne CJ. Rhabdomyolysis,myoglobinuria and exercise[J]. SportsMed,1998,6（ 2） : 93-106.