肥厚型心脏病并发心绞痛患者使用冠脉CTA的价值(2)

　　在对照组中，36例65.4%）无冠状动脉狭窄，9（16.4%）例轻度冠状动脉狭窄，6（10.9%）例中度冠状动脉狭窄，4（7.2%）例至少1 支重度冠状动脉狭窄，见表2.7例显示左前降支轻度狭窄，4例左前降支中度狭窄，1例左前降支重度狭窄；1例显示左回旋支轻度狭窄，2例左回旋支中度狭窄，1例左回旋支重度狭窄；1例显示右冠状动脉轻度狭窄，1例右冠状动脉中度狭窄，1例右冠状动脉重度狭窄。

　　肥厚型心肌病患者中度或重度冠状动脉狭窄发生率明显低于对照组（P<0.01），同时肥厚型心肌病患者单支中度冠状动脉狭窄发生率明显低于对照组（P<0.01）。肥厚型心肌病患者左前降支中度或重度狭窄明显低于对照组（P=0.02）。

　　2.3 心肌桥 8例（40.7%）肥 厚 型 心 肌 病 患 者 出 现 心 肌桥，其中6例累积左前降支（图9-10）。2例患者2支冠状动脉出现心肌桥。心肌桥从冠状动脉外缘到心肌表面平均深度是5.0±2.4mm（范围：2.0-11.0mm,所有测量在心脏舒张期扫描像，R-R间距为70~80%）。心肌桥平均宽度是27.5±13.4mm（范围：10.0~60.0mm）。对照组2例（6.6%）心肌桥累积左前降支（P<0.01）。平均深度为2.7±1.2mm（范围：2.0~5.0mm,P=0.04），平均宽度为8.8±3.4mm（范围5.0~15.0mm,P<0.01），见表2.

　　3 讨 论。

　　本研究显示冠状动脉CTA对评估肥厚型心肌病患者冠状动脉狭窄存在稳定型心绞痛具有重要诊断价值。研究中肥厚型心肌病组与对照组在年龄、性别和冠状动粥样硬化上配对研究。冠状动脉CTA检查结果显示肥厚型心肌病冠状动脉中度-重度狭窄明显发生率明显低于心绞痛患者，同时肥厚型心肌病患者钙化积分中间值也低于心绞痛对照组患者。然而，与冠状动脉CTA检查比较钙化积分价值可靠性较低，所以本次未进行研究。肥厚型心肌病患者心肌桥发生率高于对照组。仅冠状动脉CTA能够测量心肌桥深度和宽度，其肥厚型心肌病组深度和宽度显着高于对照组，与相关文献报道一致[3].

　　3.1 评估肥厚型心肌病胸痛 因胸痛是肥厚型心肌病常见症状，所以临床必须排除冠状动脉狭窄引起的胸痛。虽然压力测试是检查胸痛首选检查方法，但应用肥厚型心肌病检查具有一定局限性[4].研究认为心脏SPECT或 MR压力灌注研究能够很好应用于肥厚型心肌病检查中，但假阳性率较高。无严重冠状动脉狭窄患者，灌注缺失可能由于小冠状动脉发育不良，需氧量增加原于心肌肥厚、室壁张力增加和流出道阻力增加。有利于鉴别冠状动脉狭窄与其他原因引起心绞痛，决定临床治疗方法和预后的不同，此外，患者持续性胸痛，提示因该排除严重冠状动脉狭窄可能，避免重复压力测试。虽然冠状动脉造影是诊断冠状动脉疾病的金标准，但具有创伤性、辐射量大，2%可发生操作中的并发症[5].冠状动脉CTA是评估冠状动脉最佳方法，能够精确检测轻度至中度冠状动脉狭窄，具有较高敏感性，能够为临床排除冠状动脉梗阻原因。此外，CT扫描应用心电门控技术模式或专一心搏重建技术和辐射量较小等优势。冠状动脉CTA能够三维动态观察心脏结构和冠状动脉信息。然而，冠状动脉CTA对诊断肥厚型心肌病患者作用尚不明确，当前肥厚型心肌病指导方针指示对IIa类型推荐应用冠状动脉造影以明确胸痛原因及判断冠状动脉狭窄。同时这一指导方针也应用于其他灌注研究中，但微血管灌注量减少导致假阳性率增加。这说明冠状动脉CTA对肥厚型心肌病患者缺乏特异性研究。

　　3.2 肥厚型心肌病冠状动脉狭窄发生率 在本研究中肥厚型心肌病表现稳定性心绞痛和呼吸急促患者，其冠状动脉狭窄发生率明显低于对照组。这一结果不仅仅由于对照组发生中度-重度冠状动脉狭窄（33%），相关文献也报道亦得出相似结果[6].然而肥厚型心肌病组冠状动脉中度或重度狭窄6.6%的检出率明显低于报道中应用冠状动脉造影检出率，这研究结果可能存在对样本选择偏倚。而且本研究发现冠状动脉CTA能够进一步明确肥厚型心肌病的发生率和冠状动脉狭窄严重程度。本研究肥厚型心肌病并发冠状动脉疾病的发生率较低，进一步表明如何预防冠状动脉狭窄进一步进展。同时进一步研究表明，无冠状动脉疾病肥厚型心肌病常表现心绞痛症状，冠状动脉CTA能对冠状动造影检查出冠状动脉疾病进行分类。

　　3.3 肥厚型心肌病心肌桥心肌桥在正常人群中发生率为1~3% .然而在尸检中和冠状动脉CTA检出心肌桥发生率明显高于冠状动脉造影，高达41%[7].最常累积左前降支中间段。心肌桥是否是导致冠状动脉缺血的原因仍存在争议。在本研究中肥厚型心肌病组心肌桥检出率为40.7%,而对照组为7%.然而心肌桥检出率与灌注缺失无明显相关性。冠状动脉造影仅能够明确是否存在心肌桥。冠状动脉CTA能客观量化分析心肌桥段的深度和宽度，而且能够为临床治疗肥厚型心肌病并存在心肌桥的患者提供指导。相关文献报道冠状动脉CTA结合CT灌注成像能够进一步明确肥厚性心脏病存在心绞痛患者中的应用价值[8].

　　3.4 研究局限性 1.本研究样本量较小，同时没有区别有无肥厚型心肌病心肌形态学改变。

　　2.冠状动脉CTA判断正常冠状动脉和轻度冠状动脉狭窄没有参考冠状动脉造影。

　　总之，冠状动脉CTA应成为检查肥厚型心肌病患者表现为稳定性心绞痛是否存在冠状动脉狭窄的首选检查方法。冠状动脉CTA可对冠状动脉造影检查稳定性心绞痛进行分类，提高对异常灌注的检出率。同时本研究显示肥厚型心肌病重度冠状动脉狭窄发生率较低。（表略）

　　参考文献

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　　[4]彭峰河，彭如臣，张雪梅，等。64排螺旋CT冠状动脉造影诊断支架内再狭窄的价值。中国CT和MRI杂志， 2007,5（4）：89-91.

　　[5]Russo V, Zavalloni A, Bacchi ReggianiML, et al. Incrementalprognostic value ofcoronary CT angiography in patients withsuspected coronary artery disease. CircCardiovasImaging.2010,3:351-359.

　　[6]王曦，关光华，刘阳。多层螺旋CT冠状动脉成像临床应用价值探讨。中国CT和MRI杂志，2015,13（7）：49-52.