名老中医焦树德四型辨证法治疗高血压病的心得

　　焦树德 ( 1922 －2008) ，男，中日友好医院教授、主任医师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅治内科疑难重病，疗效卓着。在学术上强调用中医理论指导临床实践，特别重视辨证论治，主张用整体观和动变制化思想去分析观察疾病发生、发展、传变、合并、转归的规律，要求理、法、方、药丝丝入扣。出版专着 《用药心得十讲》《方剂心得十讲》《从病例谈辨证论治》等，发表论文 60 余篇。

　　着名中医学家焦树德教授长期从事中医内科临床工作，擅长各类疑难杂症的治疗，积累了丰富的经验。现将我们早年跟随焦老学习四型辨证法治疗高血压病的经验整理如下。

　　高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭等疾病的重要危险因素。焦老在中医辨证论治的基础上，根据自己的临床经验提出了独特的四型辨证法。其认为高血压病病位在脾、肝、肾，与风、火、痰、气、瘀有关，故治疗上不能一味地重镇潜阳，而应抓住病机，分清主次，标本缓急。灵活运用凉血泻火、滋阴潜阳、养肝熄风、调肝健脾和化痰降浊之法，以求药简力宏，事半功倍。

　　1 肝阳上亢型

　　症见头胀头痛，头晕目眩，面红目赤，口苦咽干，尿黄便秘，舌红苔黄，脉有力。治拟凉血泻火，平肝熄风。常用龙胆、决明子、苦丁茶、夏枯草、赤芍、牡丹皮、大黄、泽泻、车前子等。若肝火旺，重用龙胆、决明子、泽泻，加栀子、牛膝、珍珠母; 气郁加香附、川楝子、郁金; 兼阴虚加白芍、生地黄、玄参。焦老认为，肝为风木之脏，其性刚劲，内寄相火，体阴用阳，易升易动; 又因“气有余便是火”，且肝喜调达，非顺不降; 阳亢火升，肝气上逆，其气不顺，则气升阳亢。此型为实证，与风、火、气有关，病位在肝。风木刚劲宜柔顺平之，治拟清降潜镇。此型治疗要点是清泄平肝，用清气降气以泄火，清肝平肝以熄风来体现。

　　2 阴虚肝旺型

　　症见头昏目花，头重脚轻，失眠多梦，面部烘热，五心烦热，口干，舌红苔薄白、薄黄或无苔，脉细数。治拟养阴潜阳，柔肝熄风。常用生地黄、白芍、玄参、石决明、天麻、钩藤、牛膝、菊花、夏枯草。若尺脉沉弱，腰膝酸软，去夏枯草、菊花，加制何首乌、女贞子; 头重脚轻，两足无根去玄参、菊花，加磁石、山萸肉、杜仲、泽泻。焦老认为，肝为刚脏，非柔不克。肾阴不足，肝阳鸱张，无不由于水不涵木，使肝阳上亢。且肝脏体阴而用阳，其阴易虚，其阳易动，故应时时注意滋阴潜阳。此型为本虚标实，虚实挟杂，在本为肝肾阴虚，标为上亢之肝阳。此型治疗要点是柔肝熄风，以滋阴清热来体现，用生地黄、白芍、玄参、女贞子、菊花等滋阴清热，用石决明、天麻、钩藤、牛膝潜镇肝阳。

　　3 肾精亏虚型

　　症见头昏目花，头部空痛，脑转耳鸣，腰腿酸软，精神萎靡，不能耐劳，舌红，脉沉细、两尺弱。治拟滋肾填精，养肝熄风。常用生地黄、熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、枸杞子、菊花、白蒺藜、牛膝。若偏肾阴虚加地骨皮、鳖甲; 偏肾阳虚加肉桂、淫羊藿、沉香粉。焦老认为，肝藏血属木; 肾藏精属水，肝肾同源，精血互生，滋肾水得以柔养肝体。镇摄潜阳属急则治标之法，欲降上亢之阳，当滋阴养血培其本，是保持血压平稳的重要一环。此型治疗要点是滋肾养肝以熄风，用六味地黄汤加味补益肝肾、清泻肝热来体现。研究显示，地黄有明显的降压作用，对血压的作用比较复杂，呈现双向调节作用。

　　4 痰浊上犯型

　　症见头胀头重，如裹如蒙，眩晕且痛，胸膈满闷，呕恶痰涎，少食多寐，舌苔白腻，脉弦滑。治拟化痰降浊，调肝健脾。常用旋覆花、赭石、橘红、竹茹、茯苓、泽泻、瓜蒌、天麻、钩藤。若便溏、脉濡去瓜蒌，加白术、草豆蔻、炒薏苡仁; 痰郁化火竹茹改竹沥。焦老认为，肝主疏泻，脾主运化，二者功能失调，导致痰浊壅盛，清阳不升，痰浊上犯，清窍被蒙。此型大多本虚标实，注意化痰降浊和调肝健脾相结合。此型治疗要点是调肝降浊，以化痰降浊，平肝通脉来体现。方中旋覆花、赭石、橘红、竹茹、瓜蒌化痰降浊; 茯苓、泽泻健脾利湿，天麻、钩藤平肝降浊。

　　临床病例错综复杂，但不外乎这四类分型，或这四型兼而有之。总之，治疗中必须审证求因，标本兼顾，辨证论治，做到 “补不碍胃，攻不伤正，清不伤阳，辛勿伤阴”。

　　5 典型病例

　　患者，女，53 岁。主诉: 间段性头晕、头痛 1年。经检查血压 90 ～114/160 ～168mmHg，诊断为高血压病。长期服降压药治疗，效果时好时差。就诊时血压 98/168mmHg，头胀头痛，头重脚轻，眼花耳鸣，口苦便秘，腰膝酸软，五心烦热，舌红、苔白根处微黄，脉细数。诊断: 高血压病 ( 眩晕) ; 辨证: 肝肾阴虚，肝阳上亢。治法: 养阴滋肾，凉血泻火，柔肝熄风。处方: 生地黄 15g，山萸肉 12g，玄参 10g，制何首乌 10g，泽泻 10g，牡丹皮 12g，菊花 10g，牛膝 10g，天麻 12g，钩藤 12g，决明子 15g，生大黄 5g ( 后入) 。并酌情配合降压西药。服药 3 剂，自觉症状减轻，口苦便秘好 转，测 血 压 79/138mmHg，去 大 黄 加 白 芍10 g、夏枯草 10 g，继服 7 剂，以资巩固。半年后随访，诉自二诊后又继续服中药 10 余剂，降压药已基本停服，并且血压一直稳定在正常范围，未再升高。

　　按: 患者既有肝肾阴虚，又有肝旺阳亢，属本虚标实。故治疗上用生地黄、山萸肉、玄参养阴滋肾，用制何首乌以阳中求阴; 天麻、钩藤、决明子柔肝熄风; 泽泻、牡丹皮、菊花、牛膝、生大黄凉血泻火，标本兼顾，药到病除。焦老的四型辨证法体现了高血压病的特点，与脾肝肾、气血、风火、痰瘀有关。中药复方虽然没有西药降压速度快，但其临床疗效确切，降压较为平稳，疗效持续时间长，能明显改善患者临床症状及生活质量，副作用小，体现了中医药的特色。

　　参考文献
　　
　　［1］陈灏珠，廖履坦，扬秉辉 . 实用内科学［M］. 12 版． 北京: 人民卫生出版社，2005: 1526.
　　［2］常吉梅，刘秀玉，常吉辉． 地黄对血压调节作用的实验研究［J］． 时珍国医国药，1998，9( 5) : 416-417．
　　［3］张明俊，都基莎，顾宁 . 高血压病不同中医证型的中药复方治疗临床研究概况［J］. 中国中医急症，2012，21( 11) : 1807.