中医内科学论文
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syn－drome，SIRS）是继发于严重创伤、感染、组织坏死和组织缺血-再灌注损伤等之后出现的过度炎症反应[1]。严重创伤后患者因休克和感染促发初期炎症反应，同时机体产生的血源性炎症因子形成“瀑布效应”[2]，使炎症反应失控，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS），病死率极高[3-5]。如何调控机体炎症反应，及时有效阻断这一过程，是危重症患者治疗成功的关键环节[6]。中医药在该领域的应用已显示出相当的优势。我科针对严重创伤后患者的病理生理过程，结合多年临床经验自拟清源生化汤，比较清源生化汤对严重创伤并发炎症反应综合征患者炎症介质表达的干预作用，为中西医结合治疗炎症反应综合征提供指导依据。
1资料与方法
1.1 诊断标准 入院时诊断符合美国危重病协会1992年制定的SIRS标准[1]，即符合4项中的2项：体温＞38 ℃或＜36 ℃；心率＞90次／min；呼吸频率＞20次／min或过度通气，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＜32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白细胞＞0.10。
1.2 排除标准 入院24 h死亡患者；腹部闭合性或开放性外伤、有活动性大出血患者；严重肝肾功能不全患者。
1.3 一般资料 选择2012年8月至2013年10月本院重症监护病房(ICU)收治的60例严重创伤患者，包括：各类开放性损伤、胸部创伤、脊椎及四肢损伤、严重软组织挫伤及撕脱伤、多发伤等（排除腹部闭合性或开放性损伤需禁食水者、有活动性大出血者），其中男34例，女26例；年龄41-79岁，平均(65.0±8.7)岁。将60例患者按随机原则分为治疗组30例（男19例，女11例）和对照组30例（男20例，女10例），分组前均对患者进行急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHE II)评分。两组的性别、年龄、APACHE II评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。APACHE II评分系统包括急性生理评分(APS)、年龄及慢性健康状况评分(CPS)，分值范围0-71分。（见表1）
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 给予治疗原发病、补液、抗炎等常规治疗，根据患者的血压、尿量等具体情况选用葡萄糖或生理盐水进行补液，抗炎药物根据血培养及药敏实验选取2种有效抗生素联用，剂量要充足，疗程为10-14 d。
1.4.2 治疗组 在对照组的基础上再加用清源生化汤。由我院中药房提供并煎制而成，方药组成：黄芪35 g，丹参30 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，大黄10 g，莪术8 g，红花10 g。口服或鼻饲，150 mL/次，2次/d，连服7 d。
1.5 监测指标 于入院时及治疗后第3天、第7天分别采用酶联免疫吸附法(ELISA)及鲎试剂偶氮显色法测定血浆肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平，人TNF-α定量ELISA试剂盒由华美生物工程有限公司提供（规格：96T）；人IL-6定量ELISA试剂盒由上海拜力生物科技有限公司提供（规格：96T）；全自动荧光酶标免疫测试法采用梅里埃miniVIDAS全自动免疫荧光酶标仪测定降钙素原（PCT），PCT试剂由德国柏林BRAHAMS公司提供。并记录治疗前及治疗后7 dAPACHEⅡ评分。
1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，正态性数据描述以均数±标准差(x±s)表示，计数资料用百分率表示，均数之间的比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结 果
2.1 两组治疗前后TNF-α、IL-6和PCT含量比较 两组治疗后TNF-α、IL-6和PCT水平均有所降低，以治疗后7d最为明显（P＜0.05）；且治疗组治疗后7 d血浆TNF-α、IL-6和PCT水平显着低于对照组（P＜0.05）。（见表1）
注：与组内治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同时期比较，bP＜0.05。
3讨 论
当机体受到严重创伤打击时，因组织损伤而激活补体系统、免疫细胞和其它基质细胞，引发局部组织的修复和全身的防御反应，其主要表现为炎症反应。当这种炎症反应失控或过度激活防御反应，机体将释放大量的细胞因子等炎症介质，如TNF-α、IL-6等，引起全身性炎症反应综合征。TNF-α、IL-6属前炎症细胞因子，可介导炎症反应。在炎症反应的发生发展中有重要意义[7]。TNF-α是感染性休克和炎症反应中最早释放、起关键始动作用的细胞因子，其核心作用是在炎症反应中激活细胞因子级联反应[8]，并激活炎性细胞，分泌黏附分子和氧自由基等损害物质，引发脓毒症。IL-6主要是由T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞和成纤维细胞产生，具有多种生物化学功能，在免疫和炎症中发挥重要作用。严重创伤后，IL-6继TNF-α、IL-1后合成，可诱导多种急性期蛋白合成和分泌，促进炎症进展。SIRS是危重病中的重要病理过程，如何及时诊断和有效逆转该病理过程对危重病的救治具有重要意义，中医药在该领域的应用已显示出其相当的优势。
SIRS在祖国医学中与温病有相似之处，中医认为感染所致SIRS属热毒内陷，损伤营阴所致的“热厥”、“脱证”范畴。其病理过程中，初期为热毒内盛、瘀毒内阻；通腑泄热、清热解毒是温病中常用的治则。
本研究采用清源生化汤对严重创伤并发炎症反应综合征患者进行治疗，发现在治疗后第3天、第7天，治疗组TNF-α、IL-6、PCT均较对照组显着降低。这提示早期应用清源生化汤能有效干预严重创伤患者的炎症反应，改善血流动力学状况，纠正炎症反应综合征症状。究其原因，主要考虑如下。
清源生化汤为我科针对严重创伤后病理生理过程，结合多年临床经验拟定，主要功能为益气活血、清泄瘀热、清热凉血等。方中重用黄芪补气升阳、益卫固表、托毒生肌、利水消肿；有促进细胞因子的分泌及机体免疫的功能，同时又可抗病毒、减少炎症渗出。丹参活血止痛，通行血脉，祛瘀生新且不伤正，两者共为君药。臣以大黄、当归、赤芍、川芎，辅君药清热泻火、解毒、活血祛瘀，且能荡涤肠胃，推陈致新，泄毒下瘀，凉血止血，通达气血。莪术、红花为佐，活血通经，散瘀消症，行气止痛。总观全方，可正本清源、益气摄血、活血化瘀、泻毒存阴、补气养血、破瘀通脉、通经活络、温阳煦表、生化有序。
现代药理学研究表明：黄芪具有抗脂质过氧化和清除氧自由基的作用。动物实验发现，黄芪注射液能调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，抑制TNF-α的过度释放，减轻炎症反应[9]。丹参酮II A磺酸钠是从中药丹参中提取的水溶性制剂，实验表明，丹参可以抑制TNF-α的合成，丹参酮II A能够抑制IL-6的表达[10]。川芎嗪是川芎的主要活血成分之一，其对多种细胞因子、炎性介质都有抑制作用。现代药理研究表面红花中的红花黄素具有抗炎镇痛的作用。大黄的主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣质等。宋坤等通过不同的致痛、致炎模型观察莪术不同炮制品的镇痛抗炎作用。大黄能促进肠蠕动，有利于排出积粪、细菌及内毒素。研究证明大黄能显着降低SIRS和MODS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平，能有效阻止炎性介质的扩增及其生物学作用的发挥，其中可能的机理之一是抑制炎症细胞内的钙超载。且本方中多种药物可有抗菌抗病毒，抗炎镇痛，解痉镇静，提高免疫，多脏器保护等作用。
目前，国内有较多的研究关注中药对SIRS的治疗。如黄海球等[11]研究了丹参和生脉注射液对腹腔感染全身炎症反应综合症(SIRS)患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白介素(IL)的影响，结果发现丹参和生脉注射液能够降低TNF-α和IL含量，阻止全身炎症反应升级，对治疗SIRS具有明显的增强作用。吴可人等[12]探讨了大黄素对于脓毒症大鼠的保护作用，结果表明大黄素能通过抑制TNF-α等炎性因子的分泌从而减轻脓毒症大鼠的炎症反应和肠黏膜的损伤。丹参和大黄均为清源生化汤中的主要中药成分，这与我们的实验结果较一致。但清源生化汤是如何抑制细胞炎症因子的，其机制如何尚有待研究。另外清源生化汤中的多味中药之间是否存在相互的作用也有待进一步探索。
综上，本研究比较了清源生化汤和对照组对严重创伤患者合并炎症反应综合征炎症介质的干预作用，研究结果表明，清源生化汤能显着抑制炎症介质的失控性释放，使机体致炎和抗炎的平衡破坏得以纠正。通过对APACHE II评分和病死率的观察发现，使用清源生化汤，可明显改善患者的病情严重程度，降低病死率。本方是治疗严重创伤后SIRS的一种可行性方法，可提高患者生存质量。
参考文献
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