温润辛金培本外治法治疗慢性阻塞性肺疾病

　　慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是以不完全可逆的气流受限为特征，并呈进行性发展的疾病。近年来，随着环境污染的加剧，COPD发病率迅速增长。2013年COPD全球倡议（GOLD）指出，本病已成为全球第4大致死疾病；世界卫生组织预测2020年本病将位居世界疾病经济负担第5位。针对COPD,现代医学多采取对因对症治疗，虽有一定疗效，但药物不良反应大、依赖性强，治标不治本；相比之下，中医治病求本，尤其是外治法不良反应小、无药物依赖性、标本兼治等疗效优势愈加明显。导师李友林教授提倡以肺脾为核心的脏腑整体辨证观，独创温润辛金培本外治法治疗COPD.该法肺脾同调，兼顾他脏，彻底纠正本虚标实的病机本质，逐步缓解、控制COPD.兹介绍如下。

　　1病因病机

　　COPD属中医“喘证”“肺胀”等范畴，其病机为本虚标实。“正气存内，邪不可干”,故本虚是内因，为COPD之本；邪实是外因，为致病外在条件。《症因脉治？喘症论》曰：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤……”,揭示了脏腑功能虚损为致病根源。《症因脉治？喘症论》言：“外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘；逆于阳明，则呕吐而喘；壅于肺家，则咳嗽而喘。”《仁斋直指方？咳嗽方论》云：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”表明邪实是导致COPD发生的外在条件。在总结上述认识的基础上，李师进一步提出以肺脾为核心的脏腑功能虚损为致病之本，外邪侵袭为本病之标。

　　1.1肺脾两虚为病之本

　　肺为娇脏，喜温润而恶寒燥，为COPD之主脏。诚如《三因极一病证方论？喘脉证治》云：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”《证治准绳？喘》亦云：“肺虚则少气而喘。”肺主气，司呼吸，主通调水道，以向上向外宣发与向下向内肃降为顺，二者相因共存，相互为用。若肺不主气，则喘息不已；肺气上逆，则喘咳阵作；若通调水道失司，水液不归正化，聚为痰饮，郁久化热，更添标实之患，导致肺气愈虚，而表卫不固，每易客邪入侵，致咳喘反复发作，日久而呈标本虚实寒热错杂之象。

　　脾为后天之本，气血生化之源。《素问？经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”说明脾主运化，将水谷精微之气输散布达而濡养周身，故元气充足，生命活动正常。反之，若脾病“不能运化精悍之气以成荣卫，其糟粕之清者为饮，浊者为痰，留于胸中，滞于咽嗌，其气相搏，浮涩作痒，介介作声，而发为喘嗽也”.

　　李师临证视肺脾为整体。肺脾生理相关，病理相因。生理方面，肺脾相生，培土生金，子荣母贵，更兼经络同属太阴，同气相求，同声相应，一荣俱荣；病理方面，肺脾相互影响，母病及子，则“脾气一虚，肺气先绝”,子盗母气，则肺脾两虚，一损俱损。《丹台玉案？咳嗽门》云：“肺与脾迭相为用，而又互相为害者也。”

　　《杂病广要？喘》亦云：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘。”张志聪注解《素问？五脏生成篇》云：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。脾虚无以充养肌肉，不仅可见肢倦、神疲、消瘦等脾虚表现，久则母病及子，可见咳喘不已，气短不足以息。”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”,故肺气宣降则咳喘止，脾气健运则痰无生化之源。据此，李师提出，以肺脾为核心的脏腑功能虚损是COPD病理根源，迁延不愈的主因，亦是病情发展、演变之关键。

　　1.2外邪侵袭为病之标

　　六淫实邪犯肺，肺主气失司，则喘息不止；肺失宣降，肺气上逆，则咳嗽阵发。诚如李梴《医学入门》所言：“肺为五脏华盖，内通膀胱，外主皮毛，而为气之主。气逆而不下则咳，风寒乘之，气冷则滞，热邪乘之，气燥则郁，水饮乘之，与气相搏，寒热水气皆能生痰，又咳之所从始也。”《医学心悟》云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣。”李师认为，COPD以外邪侵袭为标，实邪外感，更易加重以肺脾为核心的脏腑功能虚损，故喘咳日久多呈标本虚实寒热错杂之象。

　　2辨证论治

　　2.1肺脾论治，标本兼顾，治病求本

　　李师临证重视整体观念与辨证论治，认为脏腑相关、天人相应、形神一体是整体观念、辨证论治的需要。“正气存内，邪不可干”.人体阴阳平衡、脏腑功能正常是健康的基础。COPD脏器亏虚且伴随气血精津液失常、痰浊水饮内生，病位初始在肺，渐及脾脏，久而肺脾俱虚。

　　李师临证审病求因，治病求本。以肺脾为核心的脏腑整体观辨证，彻底纠正本虚，阻断标实之滋生源头，从根本上缓解、控制COPD,符合COPD的中医病机需求及其病理改变。

　　2.2温润辛金培本外治法

　　中医传统治疗COPD多以内服为主，药物作用途径单一，起效时间较长，煎煮不方便，患者依从性相对较差，具有一定的局限性。为此，李师独创温润辛金培本外治法治疗COPD.该法是包括火药透皮、熨法及穴位贴敷在内的组合疗法，可分为培土法和补肾法两大系列。

　　培土法体位：火药透皮疗法患者仰卧于床，沿任脉平铺诊疗巾，继以俯卧位熨治及穴位贴敷。补肾法体位则相反，始为俯卧，终而仰卧。此系列疗法，每周3次，每次约30min.

　　2.2.1火药透皮疗法该法是将循经热疗与温热药物外用相结合，药效通过皮肤、经络内达脏腑，以调节体内脏腑功能平衡的治疗方法。操作步骤为：患者暴露相应部位，沿督脉或任脉平铺浸药诊疗巾，再以普通诊疗巾覆盖，继以95%酒精缓慢均匀喷洒于诊疗巾处，点燃，10s后扑灭。如此重复10次。最后沿督脉按摩2min,单次治疗结束。

　　2.2.2熨法该法是将加热过的药物及敷料置于体表并慢慢移动的外治疗法。操作步骤为：根据处方药物，将饮片加工成粗末，分作2份，各装入规格相同的厚布袋中。先将一只药包加热，烫手后即可熨治；同法处理另一药包，两药包交替使用。熨治时可慢慢移动药包，或以药包按揉局部，温度低时更换另一药包。

　　如此重复3次，以皮肤潮红温热、病情缓解为宜。

　　2.2.3穴位贴敷疗法该法是以中医经络学说为理论依据，根据患者病情选用符合证型的药物，研成细末，以醋和黄酒调成糊状，并敷于穴位。另据患者病情，选用培土穴或补肾穴，如定喘、大椎、膏肓、足三里、太溪、中脘、膻中等，6~8h后自行揭下即可。

　　2.2.4基本方药及经络组穴选择温润辛金培本外治法方药主要选用黄芪、麸炒白术、桂枝、干姜、制附片、细辛、五味子、白芍、肉桂、补骨脂、山药、砂仁、甘草等。方中黄芪补气升阳、补中益气，白术健脾和中，辅黄芪培土生金；桂枝、制附片温阳散寒、温补诸脏；干姜、细辛、五味子温阳化饮；白芍之酸合甘草之甘，酸甘化阴以和营养阴、补益脾胃；肉桂、补骨脂温补肺肾；配山药、砂仁健脾益肺、和中化湿。

　　诸药相合，补而不滞，温而不燥，标本兼顾，共奏温肺气、润肺体、扶正固本之功。

　　李师认为，COPD患者多阳气亏虚，督脉总督一身之阳气，为“阳脉之海”;任脉总任一身之阴经，为“阴脉之海”.故温督脉以补肾，温任脉以培土。所用穴位主要有定喘、足三里、丰隆、太溪等，其中定喘止咳平喘，足三里健脾益肺，丰隆化痰祛湿，太溪补肾固本。临证宜据病情不同而随证选择。

　　总之，温热辛金培本外治法综合了药物作用与穴位经络的调节作用：药温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正，既无攻击过当之虞，而有启门驱贼之势；加之温热刺激作用和经络腧穴的外敏性及放大效应，更增强了方药作用于经络而内调脏腑的功效。诚如徐大椿所谓“汤药不足尽病……用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”,全方“切于皮肤，彻于肉里，摄入吸气，融入渗液”,共奏健脾益肺之效。

　　3典型病例

　　患者，女，67岁，2013年11月16日初诊。10年前出现咳嗽、咯痰伴喘息反复发作，每于冬季及劳累后加重，伴乏力，时胸闷气促，畏风，自汗，纳眠差，自诉常有胃脘部饱胀感，未予系统治疗，平素自服“念慈庵蜜炼川贝枇杷膏”“复方甲氧那明胶囊”,吸入“沙美特罗替卡松粉”,但疗效不佳。刻诊：咳嗽、喘息，咯痰、痰多色白、易咯，伴胸闷，活动后加重，自汗畏风，纳眠差，食后胃脘部胀满不舒，便溏，小便可，舌黯红，苔白厚腻、边有齿痕，脉沉细而滑。诊为COPD.辨证：

　　肺脾两虚。治以温润辛金培本外治法中培土系列疗法，即火药透皮疗法及穴位贴敷选用培土法，熨法采用补肾法。火药透皮培土疗法方药：黄芪、炒白术、制附片、桂枝、细辛、干姜、山药、砂仁、厚朴、甘草等17味中药，3剂外敷，每日1剂；补肾类熨法方药：黄芪、制附片、桂枝、细辛、肉桂、干姜、白芍等12味中药，外敷，每日1剂。穴位贴敷培土法选穴：膻中、中脘、关元、足三里、丰隆、太溪等10个穴位。根据治疗进程，选取相应穴位。治疗3周后复诊，诉咳嗽、喘息明显减轻，痰量较前减少，纳可，睡眠质量较前好转，大便日一行。继施以补肾外治法，治疗3周后，门诊随访，患者自诉已无自汗畏风，偶喘息咳嗽，诸症好转。

　　按：本案患者年过五旬，天癸已竭，咳喘日久，肺脾两虚。肺失宣降，肺气上逆，则咳嗽，肺不主气则喘息胸闷；脾失健运，脾阳亏虚，津液不归正化，聚而为痰，故痰多色白；肺虚卫表不固，则自汗、畏风；子盗母气，脾虚失健，则见纳差、食后胃脘部胀满不舒、便溏；舌黯红、苔白厚腻而边有齿痕、脉沉细而滑，俱为肺脾两虚之象。治宜补脾益肺。方中黄芪补中益气，伍白术健脾益气固表；制附片补火助阳、散寒除湿；细辛温经散寒、祛风止痛；桂枝、干姜、肉桂温阳化饮；山药补益脾肺；白芍敛肺止咳；厚朴、砂仁理气和胃、燥湿化痰；甘草调和诸药。选穴方面，膻中为宗气交汇之处，为心包经经气聚集之所，也是任脉、足太阴、足少阴、手太阳、手少阳经的交会穴，可通络活血、理气宽胸、止咳平喘；中脘是胃之募穴，八会穴之腑会，有和胃健脾、降逆利水之效；关元为一身元气之所在，为培补元气之要穴；足三里有燥湿健脾、升发胃气之功；丰隆可清神志、化痰湿、和胃气；太溪补肾固本纳气。全方温润并用，扶正固本，以经通脏，共奏温润辛金培本之功。