非糖尿病类脂质渐进性坏死病例分析

　　病人，女，49岁。以"双下肢胫前皮肤肿胀6年，变硬半年"入院。病人诉6年前无明显诱因出现双下肢胫前肿胀不适，未予特殊治疗，症状进行性加重，半年前该部位皮肤逐渐变硬、发红，病程中无明显脱发、口腔溃疡、光过敏等不适。既往史：高血压10年，血压最高42.56/11.97kPa,现服用硝苯地平片每天1片治疗，血压控制尚可；否认糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认家族糖尿病等遗传病病史；1990年行剖宫产术，否认外伤史及输血史。体格检查：生命体征平稳，心、肺、腹无明显阳性体征。皮肤专科情况：双下肢胫前皮肤弹性减弱，片状暗红色斑块，边界清楚，表皮光滑呈釉状。入院诊断：硬皮病。实验室检查：空腹血糖4.0mmol/L,抗中心粒细胞抗体（ANCA）（-），抗心磷脂抗体（ACA）（-），抗核抗体（ANA）（-），CRP（-）,ESR（-），血常规、肝肾功能、尿常规均正常。右下肢胫前皮肤组织病理检查示：表皮皮突消失，真皮内及皮下脂肪小叶间隔内可见大片境界不清的胶原渐进性坏死区，边缘可见淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞、嗜酸性粒细胞形成的栅栏状浸润，可见血管及内皮细胞增生。诊断为非糖尿病类脂质渐进性坏死（NLD）.

　　讨论类脂质渐进性坏死又被称为糖尿病NLD,其在糖尿病病人中的发病率为3‰~7‰,男女发病率之比约为1∶3.3.其特征性表现为胫前边界清楚的蜡样、黄棕色斑块，中央凹陷，伴毛细血管扩张。单发者多见于儿童和青年，多发者则常见于中老年人。

　　NLD组织病理改变主要在真皮，表现为真皮胶原纤维渐进性变性、坏死，伴淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞浸润。发病机制不详，既往多认为该病与糖尿病相关，但现在越来越多人认为NLD与糖尿病无关，因糖尿病病人中并发本病者仅0.3%,且有研究证实本病的病程与糖尿病的严重程度、病期和控制情况无关。

　　回顾国内文献，近20年共有9篇文献报道了11例非糖尿病类脂 质渐进性坏死病人，加本文病人共12例，其中女性11例，男性1例，男女比例为11∶1;发病年龄为30~72岁，平均44.7岁；病程2个月~10年，平均5.9年。

　　12例病人发病时表现与糖尿病无明显相关性；且在发病时无明显诱因。皮损分布部位：11例均位于双下肢胫前，表现为硬斑块，但斑块大小有所不同，其中1例斑块伴有溃疡；另1例位于鼻背部，表现为结节样。该12例病人均行病理检查，其中6例属肉芽肿型，6例属渐进型。有7例报道了治疗方法：1例鼻背部结节给予手术切除，痊愈；有6例给予阿斯匹林治疗，1例伴有破溃者给予莫匹罗星软膏外用，未破溃的5例均给予糖皮质激素治疗，或口服、外用，或皮下注射，均有效。

　　虫咬为该病诱因。NLD主要改变在真皮，可表现为渐进性坏死型和肉芽肿型，研究认为前者多见于糖尿病病人，后者多见于非糖尿病病人，但本文12例病理检查结果表明坏死型与肉芽肿型在非糖尿病NLD无明显差别，这有待于大样本检验。该病常被误诊为硬皮病、结节红斑等。其组织病理学需与环状肉芽肿（GA）、类风湿结节鉴别。

　　GA、类风湿结节均为栅栏状肉芽肿类疾病，这两种疾病病理组织有共同点，NLD需与该两种疾病病理相鉴别。

　　GA的栅栏状呈灶状，灶间仍为正常真皮，其病变一般在真皮上部，无肉芽肿性血管炎，很少有浆细胞；而NLD在真皮下部及皮下组织更明显，有组织细胞浸润为主的肉芽肿性血管炎，血管壁常被堵塞，常有浆细胞浸润。类风湿结节组织病理表现为栅栏状肉芽肿中心纤维素样物质沉积。

　　NLD治疗较为困难，目前无确切治疗方案。国内文献报道大多用阿斯匹林、双嘧达莫片等抗血小板聚集，糖皮质激素外用、口服或局部注射，可使斑块变软，但无根除办法。国外一项前瞻性非对照研究表明延胡索酸脂类治疗NLD效果较好。