病案在医疗纠纷中的法律证据作用

　　随着社会发展和社会保障体系的不断完善，医疗保险作为国家和社会向劳动者提供预防和治疗疾病的费用和服务的一种社会基本医疗保险，已和我们每个人的生活越来越密切相关。按照医疗保险的实施方案分为两种，第一种是国家强制性的法定保险，由政府医疗保险管理机构统筹安排管理，其目标是覆盖面广，低保障；另一种是个人自愿保险，由社会商业保险机构负责接保和理赔，个人依照自愿投保的社会商业医疗保险。病案作为一种医疗文书档案，它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用不可或缺的重要依据和法律证据。

　　1、 病案质量管理直接影响医疗保险机构支付和理赔

　　病案首页是病人结束住院诊治的总结，其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确，完整，特别是正确的疾病和手术操作分类的编码，关系到理赔的费率。按国家卫生部统一规定启用新病案首页，使首页填写更趋于科学化。

　　在某些信息上仍造成书写错误或偏差。这些都有可能成为医院与病人、保险公司甚至法院争论点。

　　病历书写质量是 医护人员的医疗记录，是病案的关键核心。因此对重要的检查、治疗以及急、危、重症病人的病情记录应详尽及时。对病情变化记录简单，缺乏专业性，科学性。主观认为只要病人及家属知道有此治疗便行，使不懂医学常识的病人及家属难以理解，严重情况下可能造成医疗纠纷，产生医患矛盾，甚至患者家属伤医事件也时有发生。其中现病史、既往病史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现，治疗、检查经过，治疗效果等，不应出现逻辑性失误，这样为鉴定病案的价值做好基础准备。

　　既往病史是记录病人既往的一般健康状况，急、慢性传染病史，药物不良反应及过敏史，手术和严重创伤史及其他重要遗传病史等。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关病史采集或笔误，以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

　　2、 病案完整性管理使医疗保险机构理赔有可靠依据

　　残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨，也为临床诊断和治疗的合理性带来困难，还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料，同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中，以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时，决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定，应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果，否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告单中作出科学依据，作为重要的理赔证据。

　　3、 易产生医疗纠纷问题的主要防范措施

　　严格按《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等规章制度办事。统一病历书写格式，完善各项记录、医患双方签名等相关同意书、知情书。领导重视，成立了由主管院领导牵头的病案质量管理小组。病案管理人员在病历归档前，逐条逐项检查，发现缺陷、缺项则及时退回科室。加强学习卫生法规，树立牢固的法律观念，运用法律保护自己的合法权益。改善医疗护理服务态度、完善医疗文件书写。只有认真、科学、客观地对待，加强自我保护意识，才能将医院的“举证倒置”变的更加客观，也只有对待病人诚实、取之信任，才能避免不必要的纠纷。

　　4、 病案供应和保存影响医疗保险理赔

　　病案作为保险理赔和支付的重要依据，如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回，及时归档，坚持和完善病案借阅制度，杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意，都会影响病案的正常供应，进而影响病案的使用包括保险理赔。为此，我院专门制定了一系列奖惩制度，责任到人，保证病案的及时收回和避免遗失，取得了良好的效果。病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好的为医院、社会和患者服务。

　　5、 病案在医疗纠纷中的法律证据作用

　　现实生活中，医疗侵权诉讼中举证责任倒置的司法解释颁布后，病人或家属认为状告医院将变得容易，只要起诉，医院就必须提供所有证据。

　　5.1 医疗活动在病案中，哪些需要病人签字，哪些容易引起医疗纠纷已成为医务工作者需要认真研究的问题。病案人员就需要根据规则检查书写内容，以增强医院、医务工作者自身保护能力。病案在医疗纠纷和法律案件中的证据作用举足轻重。

　　5.2 病人对医疗结果不满往往会产生医疗纠纷，处理纠纷的重要依据是病案。2002 年 9 月 1 日实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），《条例》首次作出患者有权复印住院病历中的入院记录、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录等病历资料的规定。这样有利于保护患者的权利，也迫使医护人员规范医疗文书的书写，维护自身的权益。

　　5.3 《规定》的举证责任倒置意味着患者对医院的侵权之诉只要证明自己受损害的事实和到医院就诊的事实即可；而对一切医疗行为，医疗机构都应达到专业上要求的程度，对医疗行为的必要性、合理性、安全性能举证证明。如果医疗机构不能说明以上问题，将有可能承担不利的法律后果。

　　5.4 《规定》的实施、人们法制观念的逐渐提高，可能会使医院的医疗纠纷增加，所以，必须加强医务人员和病案管理专业人员的法律意识，使病案管理系统化、法制化。病案内涵质量的提高需分几种类型提出要求。

　　5.5 I 类为常见多发病，II 类为疑难病例，III类为重大手术，抢救病例。IV 类为新技术及新开展的项目，应突出记录该项目内容的先进性，对该病例的可行性，及结合国内外文献资料进行简要评述，其成功与失败均要有总结，应用于病人身上之前，要由主治医师以上医务人员向家属详细交待利弊，做好详细记录，并请家属代表全家签字。让医务人员有更多的精力去进行医学探索，不断总结临床经验，提高诊疗护理水平。

　　病案作为一种医疗文书档案，它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用不可或缺的重要依据和法律证据。