文献检索论文
随着微创理念的推广，我国保胆取石的开展越来越普及。2007 年中国医师协会内镜医师分会公布了内镜下微创保胆手术取石术的适应证，为行业提供参考，具体为：①经 B 超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；②经 Te99ECT 或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；③虽然 Te99ECT 或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者。从万方数据库知识脉络分析提供的数据显示，从 2010 年开始，以“保胆取石”为主题发表的文献逐渐增多。该术式选用的适应证情况怎样？保胆取石的适应证是否需要调整？笔者从 CNKI 和万方数据库检索该类文献，分析其适应证的选择情况、复发情况。现报道如下：
1 检索与分析方法
1.1 检索策略
通过 CNKI 和万方数据库，以“腹腔镜”和“保胆取石”为主题词检索，选取单纯以报道“腹腔镜下保胆取石”为主题的文献，具有较完整详细的临床资料（包括性别、年龄、病程），列出有明确的适应证（和）禁忌证，有随访资料及结石复发情况。排除护理文献及有对照研究的文献。
1.2 资料整理
记录病例收集时段、患者总数及性别、年龄、病程、并发症、禁忌证、随访时间、并发症及复发情况。对比有复发和没有复发患者的资料及适应证执行情况。
1.3 统计学处理
根据随访结果是否有结石复发分为复发组和无复发组，采用 SPSS 13.0 软件分析，采用 χ2检验比较两组间是否存在差异，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献选出情况
根据相似度，从检索结果中选取了 35 篇符合条件的文献。每篇只列出第一位作者并排序：詹建兴1、叶剑飞 2、刘益民 3、吴春生 4、李明 5、冯树开 6、蒋徐维 7、黄明福 8、张海军 9、曾和平 10、吴涯昆11、郑文建 12、邱建平 13、修志国 14、韩保俊 15、操海舟 16、刘学军 17、史建中 18、吕尚东 19、伍 强20、王 炬 21、任炜 22、韦仕毅 23、龙昊 24、陈辉文25、王德秀 26、张光辉 27、徐新保 28、张同领 29、黄国华 30、陈小平 31、陈理国 32、朱定华 33、林远刚34、耿全利 35。其中，有 13 篇文献报道没有结石复发，22 篇报道有结石复发。
2.2 文献适应证及禁忌证采用情况
文献中共提出了以下的适应证：①无症状的胆囊结石或有轻微症状且病史较短者，无肝内外胆管结石；②胆囊功能良好，即脂肪餐（2 个煎鸡蛋）1 h后 B 超检查胆囊收缩 1/3 以上；③无胆囊萎缩，胆囊壁厚 <4 mm；④胆囊管、胆总管通畅，无畸形；⑤保胆意向强烈，拒绝胆囊切除；⑥无严重内科疾病能耐受麻醉与手术者；⑦无肝功能严重损害及凝血功能障碍者；⑧无上腹部手术史；⑨结石直径≤3 cm，数目≤5 枚；⑩口服胆囊造影不显影，但术中能够取净结石者；11儿童胆囊结石。共有 35 篇文献列出了适应证。具体采用情况见表 1。因仅有 4 篇文献列出禁忌证。共提出了以下的禁忌证：①没有功能或功能不良的胆囊，如瓷化胆囊、萎缩性胆囊、化脓性坏疽性胆囊炎；②胆囊壁明显增厚 >4 mm；或未除外胆囊癌；③胆囊结石诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症；④胆囊管或（和）胆总管阻塞，不能及时解除；⑤畸形胆囊，如双胆囊、中隔胆囊和小胆囊；⑥胃大部分切除胃空肠吻合术后的胆囊；⑦肝功能不良和糖尿病患者为相对禁忌证，或伴有全身器质性疾病或实质脏器功能明显受损者。⑧年龄超过 65 岁；⑨胆囊充满结石或泥沙样结石。⑩怀孕期及哺乳期妇女。【表1】
2.3 患者一般情况见表 2
收集病例时间一般为 1～2 年，跨度最大的是陈爱军报道的 10 年。4 年的有史建中 18、王炬 21、韦仕毅 23、陈理国 32，5 年的有张光辉 27、黄国华 30、陈小平 31。年龄最小的是 8 岁，最大的81 岁。将随访是否有结石复发分为复发组和无复发组，两组间年龄和随访时间差异有显着性（ <0.05），而性别比和并发症情况，差异无显着性，详情见表2。【表2】
3 讨论
目前认为胆石的形成是一个在遗传、环境及生活饮食习惯等多因素共同作用下的复杂过程。保胆取石术对胆囊结石患者的治疗是一个重大的转变，但患者存在一定的结石复发率。张宝善教授曾经对 1008 例内镜保胆取石术患者随访 1～17 年，发现保胆取石术后患者结石复发率为 2.4%～10.0%;因此，探讨保胆取石术的适应证具有重要的临床意义。
从该研究结果中可知，复发与否，两者适应证的应用差异不大。其采用的适应证主要集中在：①无症状的胆囊结石或有轻微症状且病史较短者，无肝内外胆管结石；②胆囊功能良好，即脂肪餐（2 个煎鸡蛋）1 h后 B 超检查胆囊收缩 1/3 以上；③无胆囊萎缩，胆囊壁厚＜4 mm；④胆囊管、胆总管通畅，无畸形；⑤保胆意向强烈，拒绝胆囊切除。参考 2007 年中国医师协会内镜医师分会提供的内镜下微创保胆手术取石术的适应证。笔者认为，是否保胆，除全身条件允许外，主要依据胆囊功能及术中能否取尽结石来判断是否保胆。而胆囊功能的判断，主要通过术前 B 超行胆囊收缩实验检测收缩功能及胆囊壁厚度，能否取尽结石则是根据结石大小、数量、位置来判断。这些检查及治疗手段随着科技的进步会越来越细化或改进，其适应证也会随之变化。对于病程较短的急性期患者，建议在急性炎症得到控制后，根据胆囊情况再考虑是否行腹腔镜保胆取石术从两组一般情况来看，两组年龄和随访时间差异有显着性，说明随着随访时间的延长及年龄的增大，结石复发的可能性增高。该研究中两组随访时间的计算是根据随访的时间段，绝大多数文献没有详细的平均随访时间，这可能会对结果产生一定的偏倚。荣万水经过对 158 例手术患者的随访研究，认为微创胆囊切开取石术后 1、3 及 5 年结石复发率分别为 1.9%、12.6%和 17.91%。两组并发症如胆囊积液、积血或胆漏等差异无显着性，说明在该研究中，相同的手术方式导致的并发症对结石的复发并没有产生显着的影响。遗憾的是对于复发患者，文献绝大多数没有明确给出原因。
结石的复发除可能与年龄和随访时间有关外，还有其他许多因素。谷昊等对国内 4 大期刊数据库收集采用新式保胆取石的文献报道进行汇总分析，研究后发现，在报道的 1 546 例病例中，2005 年以前文献报道的复发率为 1.83%，而 2007 年以后所报道的 999 例病例中复发率为 1.00%。提示保胆取石术后结石复发率随着技术的熟练及经验的丰富会降低。术后处理对结石复发也很重要。对胆囊积液、泥沙样结石等及时采用利胆药及改善饮食等措施会有较好的效果。如发现有胆囊结石复发迹象(如胆汁淤积、泥沙样结石)等，立即服用利胆溶石药物, 可望溶解、排除结石, 遏制结石再生。术后应有中药利胆消炎也对预防复发具有一定的效果，如金钱草等中药可通过增强胆汁分泌及胆囊收缩运动，调节肝细胞的代谢以改变胆汁成分及减轻胆囊壁的炎症而防止结石的形成。另外，尽可能消除胆石症的易患因素，如：停用口服避孕药；肥胖者，加强锻炼，养成良好的生活方式；高脂血症者降血脂，避免高热量、高胆固醇饮食等。口服熊去氧胆酸等改变胆汁成份。等等对预防术后结石复发具有一定的效果。
参 考 文 献：
[1]中国医师协会内镜医师分会.行业公布内镜下微创保胆手术取石(息肉)技术规范胆囊结石微创保胆治疗规范[J].中国现代医学杂志,2011,21(30):47.