人体解剖学论文
摘 要： 通过查阅与面部脂肪室相关的文献, 对面部脂肪室相关解剖研究、脂肪室在面部老化过程中的改变及其临床应用进行综述, 分析总结其研究进展及临床应用。既往面部脂肪被认为是以整体存在, 并且在面部衰老过程中发生着同样的变化。但近年的研究表明, 面部脂肪是以区室化形式被分割成多个独立的脂肪室, 并且在面部老化过程中, 浅层脂肪室的体积随年龄增大而变大, 而深层脂肪室的体积随年龄增大而变小, 并且在临床中可通过对不同层面的不同脂肪室进行填充, 从而精准地实现面部年轻化或改善面部轮廓。面部脂肪室的出现为研究面部老化机制提供了新的探索思路, 也为实施精准的面部年轻化提供了理论基础。
关键词： 脂肪室; 面部年轻化; 面部老化; 面部填充; 面部提升; 面部抽脂;
Abstract： To review the progress of anatomy related to facial fat compartments, the changes of fat compartments during facial aging and its clinical applications.The literature related to facial fat compartments was reviewed, and its research progress and clinical application were analyzed and summarized.In the past, it was thought that facial fat was present in a manner, and the same changes took place during the aging of the face.However, recent studies have shown that facial fat is divided into a plurality of independent fat compartment in the form of compartmentalization, and in the facial aging process, the volume of the superficial fat compartments increases with age, and the volume of the deep fat compartments decreases with age.In addition, the filling of different fat compartments at different levels can precisely achieve facial rejuvenation or improve facial contours.The appearance of facial fat compartments provides a new exploration idea for the study of facial aging mechanism, which provides a theoretical basis for the implementation of accurate facial rejuvenation.
Keyword： fat compartment; facial rejuvenation; facial aging; facial filling; facial lifting; facial liposuction;
实现面部年轻化是整形美容外科的永恒话题。面部衰老主要体现在皮肤、皮下软组织以及面部骨骼的变化。随着年龄的增长, 面部逐渐出现皮肤变薄、胶原丧失、皮肤弹性变差、脂肪容积及位置改变、肌肉萎缩及骨骼吸收等, 这些改变导致面部逐渐老化, 并出现各种皱纹、皱褶[1]。而脂肪作为面部软组织的重要组成部分, 它在面部老化过程中扮演着重要角色, 面部脂肪的改变直接影响着面部轮廓的改变。
随着脂肪移植的关注度提高, 人们开始探索面部脂肪的存在形式在面部衰老过程中发生的变化, 以及如何通过面部脂肪来实现面部年轻化。2007年, Rohrich[2]首次证实了面部脂肪室的存在, 从而为后续面部脂肪室的研究提供了理论基础。本文主要对面部脂肪室的解剖、面部脂肪室在面部老化过程中的变化情况以及如何利用面部脂肪室进行面部年轻化等相关研究综述如下。
1 面部脂肪室的解剖
2007年, Rohrich[2]等利用亚甲蓝对尸头面部特定区域的脂肪组织进行染色, 然后通过解剖观察, 从而首次证实了面部脂肪是以“脂肪室”的形式存在的。Rohrich[3]等对面部脂肪室作进一步研究, 发现皮下脂肪室彼此间被隔膜分隔, 该隔膜起自浅筋膜的致密纤维结缔组织, 并向上延伸至皮肤真皮层, 从而形成了面部的“支持系统”, 对脂肪室起到支撑、悬吊的作用。Schaverien[4]等通过尸头动脉灌注染色及三维CT扫描的方法, 发现包绕脂肪室的隔膜有相应的动脉或静脉在其中穿行, 这些穿行于隔膜中的血管发出相应的分支分布至皮肤, 从而形成了交错伴行的脉管系统, 对面部血供起着稳定性和保护性的作用。
参考近年来脂肪室的研究[5,6,7,8,9,10], 面部脂肪室可以分为深、浅两层, 浅层脂肪室主要位于SMAS筋膜与皮肤之间, 包括额正中脂肪室、额中部脂肪室、颞额外侧脂肪室、眶上脂肪室、眶下脂肪室、眶外侧脂肪室、鼻唇沟外侧脂肪室、内侧颊脂肪室、中间颊脂肪室、前下颌脂肪室、后下颌脂肪室、颏脂肪室、鼻部脂肪室;而深层脂肪室主要位于表情肌深面, 部分紧密附着于骨膜, 包括深层额中央脂肪室、深层额外侧脂肪室、内侧眼轮匝肌下脂肪室、外侧眼轮匝肌下脂肪室、深层颊内侧脂肪室 (内侧部与外侧部) 、颊脂肪垫。近年来, 颈部脂肪也被发现以脂肪室的形式存在[11]。
2 脂肪室在面部老化中的表现
早期的重力理论认为软组织持续受重力影响, 挤压韧带, 引起韧带松弛, 从而使软组织下垂, 出现面部老化。但仅靠重力理论无法解释面部老化过程中的不连续性, 即某些区域出现皱褶、皱纹, 而另一些区域出些局部小丘。直到2000年, Donofrio[12]提出面部区室化理论, 即面部脂肪是被分隔成多个独立的区域, 而相邻区域的脂肪发生不同步的肥厚与萎缩, 最终导致了面部皱褶的形成。Lambros[13]通过对比个体前后不同时间段 (10~50年) 的照片, 发现面部纤维网络实际上是相对静止不变的, 即主要是区室内的容积发生着变化, 从而提出了容积理论, 重申了Donofrio的观点, 即导致中面部老化的因素并非只有重力, 还包括独立区域内脂肪的相对容量变化。Rohrich等[2]通过解剖证实了面部脂肪是以多个独立的脂肪室存在, 并认为相邻脂肪室间的剪切作用是造成软组织错位 (面部沟槽) 的一个重要因素。
近年来, 有学者[14,15]通过影像学的方法探讨面部脂肪室在面部老化过程中的变化。Gierloff等[14]通过CT扫描12例不同年龄层的尸头, 发现随着年龄的增长, 中面部脂肪室整体往下移动, 且形态也发生了变化, 主要为头端变小而尾端变大;并发现深层脂肪室的容积逐渐变少, 而浅层脂肪室的容积逐渐变大。Foissac[15]通过MRI扫描100例女性患者的额中部脂肪室及表浅颞部脂肪室, 分析发现表浅颞部脂肪室的整体容积及下三分之一宽度随着年龄增大而增大;但对于额中部脂肪室则并非如此, 年轻女性 (18~30岁) 与中年女性 (30~60岁) 比较, 额中部脂肪室上三分之一宽度、下三分之一宽度及容积都是逐渐增大的, 但从中年女性 (30~60岁) 到老年女性 (大于60岁) , 上三分之一宽度是继续增大的, 而下三分之一宽度及容积却是变小的;因此, Foissac从数据及临床中猜测, 因肌肉在面部老化中发挥着重要作用, 而肌肉萎缩在额肌中表现不明显, 但在颞肌中却尤为突出, 从而导致颞部与额部脂肪室的不同变化, 同时还提到了骨骼吸收的差异性也发挥着重要作用。因此, 脂肪室的容积和形态是受肌肉和骨骼影响的。近年来, 更有学者研究表明[16], 在老年患者的尸体研究中发现浅层脂肪室的脂肪细胞体积明显大于深层脂肪室的脂肪细胞, 所以对深层脂肪室的填充可以达到提升效果, 而对浅层脂肪室的填充可能会加重重力下垂。
总体上, 从近年来的研究均表明面部老化过程是一个多因素决定的复杂过程, 而面部脂肪室和容积理论的提出可以使我们更好地探索面部老化的机制。
3 面部脂肪室在临床中的应用
3.1 面部脂肪室的单纯填充:
特定部位的容量恢复已经不是一个新概念, 早在2001年, Ristow通过直接注射自体脂肪进入深颊脂肪垫可获得良好中面部提升效果[17]。2008年, Rohrich[6]通过在尸头的深层内侧颊脂肪中注射生理盐水, 获得了良好的中面部提升效果, 即鼻唇沟及泪沟明显变浅。Rohrich等[7]通过总结面部脂肪解剖的研究成果及临床经验, 提出了一个面部衰老的假设, 即深层面部脂肪室的下垂或容量减少会导致面部轮廓的改变, 而面部皱褶发生在较厚与较薄的面部浅层脂肪室的过渡点。Gierloff[14]、Foissac[15]、Mertens[18]的研究也表明, 脂肪室在年龄增长的过程中发生着容量的变化, 而这些变化主要为深层脂肪室容量逐渐减少, 浅层脂肪室容量逐渐增大, 所以, 最近有学者[19]通过解剖及临床研究提出了深到浅的注射顺序, 从而适应面部脂肪衰老的顺序。
面部脂肪室的发现给我们提供了一个面部脂肪填充的GPS系统, 使美容外科医生可以更好地进行脂肪填充, 减少过度填充的发生[20]。对于就医者来说, 中面部的提升可明显改善面部老化。中面部老化主要表现为:鼻唇沟皱褶的加深, 泪沟的凹陷, 下眼睑V畸形的加重。而要改善这些老化现象, 深层内侧颊脂肪室的填充尤为重要, 所以这一脂肪室是填充时的首选目标[21]。
Surek等[22]建立了一个中面部解剖的三维构图来提高手术的规划性和安全性, 他们定义了中面部容量填充的“船技术”, 为我们提供了中面部脂肪注射的进针位置, 如图1所示[23], 他们认为通过鼻唇沟进针位置可以进入到深层内侧颊脂肪室、浅层内侧颊脂肪室、颌骨前空间、鼻唇沟脂肪室的头端, 通过鼻颧凹槽进针位置可以进入浅层中央颊脂肪室、内侧的眼轮匝肌下脂肪室, 通过脸颊外侧进针位置可以进入到骨膜前脂肪室、颧骨前空间、外侧眼轮匝肌下脂肪室、眶下脂肪室。有学者认为, 对于颞部脂肪室脂肪填充来说, 发际线与颞线交界的内侧边界是一种安全有效的进管部位[24]。
图1 中面部脂肪注射的进针位置
注:针头 (1) 为脸颊外侧进针位置, 针头 (2) 为鼻颧凹槽进针位置, 针头 (3) 为鼻唇沟进针位置
对于年轻女性来说, 完美的面部轮廓比改善面部衰老更为重要, 李占强等[25]对患者进行全面部脂肪室的脂肪填充, 从而改善年轻患者的面部轮廓, 其效果获得大部分患者的肯定。所以, 面部脂肪室并非仅应用于面部年轻化, 也可为年轻女性进行更为精准的脂肪填充, 从而改善面部轮廓。
3.2 面部脂肪室填充联合SMAS提升:
Rohrich等[20]采用特定面部脂肪室 (中面部) 的填充与该部位的SMAS堆叠或SMAS切除的联合方法, 对患者进行中面部提升, 观察100例患者, 发现这种联合方法可获得良好的提升效果, 即鼻唇沟变浅, 颧区投影增加, 从而认为脂肪注射可作为面部提升的有力补充;这种提升-注射的面部提升术 (Lift-andFill Face Lift) 使SMAS层的操作效果充当了深浅脂肪室之间的桥梁, 减少了脂肪填充过度的发生, 相对于单独的脂肪注射法更为精准, 对面部轮廓的改善更为有效。因此, Pezeshk团队[26]倾向于先注射后提升的手术顺序, 从而达到细致的注射, 最小化脂肪的环境污染, 并能精确地调整该部位的SMAS。
对于老年人来说, 下面部衰老还表现为一些口周皱纹、皱褶, 如:木偶纹、口周细纹, 虽然单纯使用SMAS除皱技术可以获得较好的效果, 但Pezeshk等[27]通过随访对比病例发现, 联合SMAS除皱与口周脂肪室脂肪注射比单纯接受SMAS除皱更有效果。
3.3 脂肪室在抽脂中的临床应用:
对于下面部来说, 面部脂肪室主要是皮下表浅脂肪室为主, 故下面部老化主要表现为皮下软组织量增多下垂, Sullivan等[28]通过解剖观察及组织学观察发现口周可能存在一个独立的脂肪室, 该脂肪室导致口周小丘的形成, 在临床上通过吸脂及SAMS操作可以获得良好的纠正效果。但应注意的是, 脂肪室是由血管化的隔膜包裹的, 抽脂中应避免过分的拉扯, 损伤隔膜, 引起出血。
3.4 脂肪室在眼整形中的临床应用:
脂肪室的发现, 为临床的众多技术提供理论基础, 如脂肪重新定位的下睑整形术, 对内侧眼轮匝肌下脂肪室和外侧眼轮匝肌下脂肪室的重新定位, 从而改善泪沟及下睑袋[29]。Schaverien等[4]发现面部脂肪室的隔膜对面部血供起着稳定和保护的作用, 因此可猜测, 在临床操作中损伤隔膜过多, 可能会导致脂肪移位, 甚至加重术中出血, 例如重睑术中避免对眼轮匝肌下脂肪室过多处理, 可能可以减少术中出血和术后肿胀时间。
4 小结与展望
脂肪作为面部软组织的重要组成部分, 它在面部衰老过程中扮演着重要角色。面部脂肪室的发现为实施面部年轻化提供了理论基础, 使整形医师可进行精准的面部填充或面部提升, 有效解决面部老化或面部轮廓问题。尽管近年来有学者应用影像学技术, 如MR、CT等对各年龄层女性的面部脂肪进行研究, 但目前对于脂肪室的解剖研究仅局限于老年尸体, 并未对年轻尸体进行解剖研究, 无法从解剖学角度纵观脂肪室在年龄增长过程中的变化, 因此难以明确韧带、肌肉、骨骼对脂肪室形态的影响, 更加难以阐述生命老化过程中各因素的相互关系。并且, 对于亚洲年轻女性来说, 完美的轮廓比改善面部衰老更为重要, 而下面部过多的脂肪堆积严重影响了面部轮廓, 目前对于下面部脂肪室指导脂肪抽吸的解剖研究及临床实践尚无报道。因此, 对年轻女性脂肪室的解剖研究及临床应用尚需进一步开展。
参考文献：
[1] Ilankovan V.Anatomy of ageing face[J].Br J Oral Maxillofac Surg, 2014, 52 (3) :195-202.
[2]Rohrich RJ, Pessa JE.The fat compartments of the face:anatomy and clinical implications for cosmetic surgery[J].Plast Reconstr Surg, 2007, 119 (7) :2219-2227;discussion 28-31.
[3]Rohrich RJ, Pessa JE.The retaining system of the face:histologic evaluation of the septal boundaries of the subcutaneous fat compartments[J].Plast Reconstr Surg, 2008, 121 (5) :1804-1809.
[4]Schaverien MV, Pessa JE, Rohrich RJ.Vascularized membranes determine the anatomical boundaries of the subcutaneous fat compartments[J].Plast Reconstr Surg, 2009, 123 (2) :695-700.
[5]Reece EM, Pessa JE, Rohrich RJ.The mandibular septum:anatomical observations of the jowls in aging-implications for facial rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg, 2008, 121 (4) :1414-1420.
[6]Rohrich RJ, Pessa JE, Ristow B.The youthful cheek and the deep medial fat compartment[J].Plast Reconstr Surg, 2008, 121 (6) :2107-2112.
[7]Rohrich RJ, Arbique GM, Wong C, et al.The anatomy of suborbicularis fat:implications for periorbital rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg, 2009, 124 (3) :946-951.
[8] Pilsl U, Anderhuber F.The chin and adjacent fat compartments[J].Dermatol Surg, 2010, 36 (2) :214-218.
[9] Cotofana S, Mian A, Sykes JM, et al.An update on the anatomy of the forehead compartments[J].Plast Reconstr Surg, 2017, 139 (4) :864e-872e.
[10]Ozturk CN, Larson JD, Ozturk C, et al.The SMAS and fat compartments of the nose:an anatomical study[J].Aesthe Plast Surg, 2013, 37 (1) :11-15.
[11] Larson JD, Tierney WS, Ozturk CN, et al.Defining the fat compartments in the neck:a cadaver study[J].Aesthet Surg J, 2014, 34 (4) :499-506.
[12] Donofrio LM.Fat distribution:a morphologic study of the aging face[J].Dermatol Surg, 2000, 26 (12) :1107-1112.
[13]Lambros V.Observations on periorbital and midface aging[J].Plast Reconstr Surg, 2007, 120 (5) :1367-1376;discussion 77.
[14]Gierloff M, Stohring C, Buder T, et al.Aging changes of the midfacial fat compartments:a computed tomographic study[J].Plast Reconstr Surg, 2012, 129 (1) :263-273.
[15] Foissac R, Camuzard O, Piereschi S, et al.High-resolution magnetic resonance imaging of aging upper face fat compartments[J].Plast Reconstr Surg, 2017, 139 (4) :829-837.
[16] Wan D, Amirlak B, Giessler P, et al.The differing adipocyte morphologies of deep versus superficial midfacial fat compartments:a cadaveric study[J].Plast Reconstr Surg, 2014, 133 (5) :615e-622e.
[17]Gerber DL, Barton FE, Little JW, et al.Management of the jowl[J].Aesthet Surg J, 2001, 21 (1) :55-60.
[18] Mertens A, Foyatier JL, Mojallal A.Quantitative analysis of midface fat compartments mass with ageing and body mass index, anatomical study[J].Ann Chir Plast Esthet, 2016, 61 (6) :798-805.
[19] Wang W, Xie Y, Huang RL, et al.Facial contouring by targeted restoration of facial fat compartment volume[J].Plast Reconstr Surg, 2017, 139 (3) :563-572.
[20] Rohrich RJ, Ghavami A, Constantine FC, et al.Lift-and-fill face lift:integrating the fat compartments[J].Plast Reconstr Surg, 2014, 133 (6) :756e-767e.
[21] Ramanadham SR, Rohrich RJ.Newer understanding of specific anatomic targets in the aging face as applied to injectables:superficial and deep facial fat compartments--an evolving target for site-specific facial augmentation[J].Plast Reconstr Surg, 2015, 136 (5 Suppl) :49S-55S
[22] Surek CC, Beut J, Stephens R, et al.Pertinent anatomy and analysis for midface volumizing procedures[J].Plast Reconstr Surg, 2015, 135 (5) :818e-829e.
[23] Surek C, Beut J, Stephens R, et al.Volumizing viaducts of the midface:defining the Beut techniques[J].Aesthet Surg J, 2015, 35 (2) :121-134.
[24] Huang RL, Xie Y, Wang W, et al.Anatomical study of temporal fat compartments and its clinical application for temporal fat grafting[J].Aesthet Surg J, 2017, 37 (8) :855-862.
[25] Li Z, Li J, Ma J, et al.Panfacial fat injection approach in young asian patients for facial contouring:a goal-oriented classification method based on the facial fat compartments theory[J].Plast Reconstr Surg, 2017, 140 (2) :253-260.
[26]Pezeshk RA, Small KH, Rohrich RJ.Filling the facial compartments during a face lift[J].Plast Reconstr Surg, 2015, 136 (4) :704-705.
[27] Pezeshk RA, Stark RY, Small KH, et al.Role of autologous fat transfer to the superficial fat compartments for perioral rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg, 2015, 136 (3) :301e-309e.
[28]Sullivan PK, Hoy EA, Mehan V, et al.An anatomical evaluation and surgical approach to the perioral mound in facial rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg, 2010, 126 (4) :1333-1340.
[29] Miller TR.Long-term 3-Dimensional volume assessment after fat repositioning lower blepharoplasty[J].JAMA Facial Plast Surg, 2016, 18 (2) :108-113.