胸导管的走行及与周围组织器官的位置关系量化解剖

　　胸导管跨越颈胸腹三部位，与周围结构关系复杂，变异较多，手术中易损伤。已有学者对颈段和腹段胸导管做过详尽的解剖，胸段胸导管尚无具体的量化解剖研究。胸导管结扎是胸外科一种术式，以往开胸手术较多，结扎胸导管不够准确，电视胸腔镜胸导管结扎术准确性要求更高，因此掌握胸导管的解剖结构及变异情况有重要的临床意义。本文就胸导管的走行及与周围组织器官的毗邻关系进行具体量化解剖观测，旨在为电视胸腔镜下更准确、安全、有效的结扎胸导管提供形态学依据。

　　1 材料和方法
　　
　　选取10具经10%福尔马林固定的成人胸腹后壁标本，不限男女。未发现脊椎和心脏大动脉畸形病变。以锁骨、腋中线、髂前上棘为界，打开整个胸、腹前壁，去除双肺、心脏、肝脏，保留主动脉弓及胸主动脉，观察胸导管进入胸腔后的走行及与周围组织器官的毗邻关系，分别以T4~12肋骨头、奇静脉等水平为标志，使用游标卡尺（精确度：0.02 mm）测量下列指标：①右侧肋骨头距胸导管右缘、奇静脉右缘的距离；②胸导管右缘距奇静脉左缘的距离；③左侧肋骨头距胸导管左缘、半奇静脉和副半奇静脉主干左缘的距离；④胸导管左缘距半奇静脉、副半奇静脉主干右缘的距离。经主动脉裂孔的右侧解剖出胸导管起始端，切开主动脉裂孔。分别寻找腹腔淋巴结、肠系膜淋巴结、降主动脉两侧的腰淋巴结，追踪远端输出管直至解剖出肠干、左右腰干。在肾动脉下方离断腹主动脉并将其拉向上方，暴露胸导管起始端、乳糜池、肠干、左右腰干，观察位置、走形、组合类型，测量外径、长度等。测得数据用SPSS13.0 统计处理。

　　2 结果

　　从本组10例标本观察可见胸导管多自T12右膈脚深面发自乳糜池，经膈主动脉裂孔入胸腔后在脊柱右前方、奇静脉、食管和胸主动脉间上行，逐渐向左偏移至T5椎体水平后斜向左后上方越过主动脉后方，达T4水平后紧贴左锁骨下动脉在脊柱左前方垂直上行达颈部大部分入左静脉角。测量奇静脉、胸导管、半奇静脉和副半奇静脉主干间相互距离如下。

　　2.1 右侧肋骨头距奇静脉、胸导管的距离及奇静脉与胸导管间的距离

　　在 T4~12测量各肋骨头水平右侧肋骨头距奇静脉右缘、胸导管右缘的距离（表 1），发现奇静脉并不像教科书所讲的沿脊柱右侧垂直上行，而是有一定程度的弓向左侧上行，这与张烽等、冉茂成等观察一致。从 T4~12右侧肋骨头距奇静脉右缘距离先增大后减小，同时右侧肋骨头距胸导管右缘距离亦是先增大后减小，最大值均位于T8水平，测量奇静脉左缘与胸导管右缘间的距离最小值亦出现在T8水平。因此，奇静脉与胸导管在 T4~12伴行上行，在 T8水平距离最近。【表1】

　　但是，奇静脉与胸导管间存在诸多变异，发现两者在T11~12水平出现奇静脉位于胸导管后方与右侧的情况如（图1,2），与冉茂成等观察类似。同时笔者发现，胸导管有较大分支分布至大动脉表面，手术中需防止损伤（图4）。【图略】
　　
　　2.2 左侧肋骨头距奇静脉、胸导管的距离及奇静脉与胸导管间的距离

　　切断胸主动脉后方的左右肋间后动脉分支，在膈肌水平横断主动脉向上翻起，测量T4~12各肋骨头水平左侧肋骨头距半奇静脉、副半奇静脉主干左缘、胸导管左缘的距离及奇静脉与胸导管间的距离（表2），发现与右侧类似的结论：半奇、副半奇静脉在 T4~12之间呈现右侧弓形上行的趋势，T8水平胸导管左缘距离半奇静脉副半奇静脉主干右缘距离最长。但是半奇静脉、副半奇静脉有诸多变异，笔者观察到其中 1 例半奇静脉不典型，T6水平以下每支肋间后静脉呈上下Y形吻合汇入奇静脉，同时在T6水平有1支较粗大的分支汇入胸导管，副半奇静脉T4水平汇入奇静脉如(图3)。【表2.图略】

　　2.3 乳糜池、胸导管及各属支起始端、汇入处的长度与外径

　　2.3.1 乳糜池的形态、位置及胸导管起始端 10 例标本中仅有 2 例观察到胸导管起始膨大考虑为乳糜池，1 例为三角形（6.8 mm×4.4 mm），1 例为椭圆形（4.46 mm×2.62 mm）。胸导管多起始于T12~L2，但其中一例起于 T10如(图 1)。乳糜池或胸导管各属支汇合起点处距腹腔干根部距离（26.38±5.22）mm，距肠系膜上动脉根部距离（35.99±21.40）mm，距右肾动脉根部距离（47.44±20.89）mm，距右膈脚起始端距离（74.63±38.30）mm，距肠系膜下动脉根部距离（99.60±14.93）mm（表 3）。因例数较少，与纪荣明等的结果有差距。【表3.图略】

　　2.3.2 胸导管腹部主要属支 肠干由腹腔淋巴结、肠系膜上下淋巴结在降主动脉左侧汇合而成，越过L2椎体前方、腹主动脉后方汇入胸导管或与左腰干汇合成共干。左、右腰干分别起自腹主动脉旁左、右腰淋巴结，在腹主动脉两侧或后方上行后与肠干汇合或直接注入胸导管。左右腰干在腹主动脉后方均有不同程度的吻合，右腰干尚有分支发自右膈脚外侧。

　　2.3.3 胸导管腹部属支的组合类型 左、右腰干汇合成共干后再与肠干汇合有4例（40%），左腰干先与肠干汇合后再与右腰干汇合有5例（20%），胸导管末端呈丛状有 1 例（10%）。因例数较少，未发现有左、右腰干、肠干共同汇合与右腰干与肠干汇合后再与左腰干汇合这两种类型。其中发现，各分支在汇入前常有局部形成较大淋巴结与其他干及奇静脉、腰静脉交通。

　　3 讨论

　　以往胸导管结扎术主要用于治疗食管癌、肺癌手术后乳糜漏以及外伤性乳糜漏，但预防性胸导管结扎术尚无统一意见。目前结扎胸导管可减少术后胸腔引流量，缩短住院时间，减轻患者痛苦已逐渐被人们认识。乳糜液经胸导管注入左颈静脉，因此胸导管结扎术对高脂血症患者的降脂作用值得进一步探讨，结扎后对身体的其他影响和副作用也有待进一步研究。

　　3.1 胸导管胸段形态特点
　　
　　胸导管胸段与奇静脉呈左侧弓形伴行上行，在T8水平距离最小，在T5~T10间多为单根，走形固定，变异少，位于胸主动脉左侧、食管后方，因此从右侧入路更易进行。结合胸导管在T10以下出现与奇静脉交叉以及出现分支的解剖变异，建议在T10水平以上，膈以上5 cm 处结扎胸导管。

　　胸导管在T5常跨越食管及主动脉弓后方至左侧，同时此位置气管分叉处有隆突下淋巴结，因此在分离主动脉后或上食管、清扫隆突下淋巴结时需仔细小心防止损伤胸导管，若肿大淋巴结侵犯胸导管，则需在其下方结扎胸导管后再切除肿大淋巴结。

　　胸导管在脊柱左侧T4水平以上与胸腔仅有一层纵隔胸膜相隔，紧贴锁骨下动脉上行，因此在施行心脏大血管手术、分离上段食管、清扫上纵隔淋巴结时易损伤胸导管造成乳糜漏，需仔细进行解剖。

　　临床上若从左侧入路结扎胸导管，需将胸主动脉翻起才可显示胸导管，因半奇静脉、副半奇静脉常有变异，且胸主动脉后方均匀分布着左右肋间后动脉的分支，胸主动脉表面亦出现有胸导管的较大分支，所以翻起胸主动脉时易损伤上述相关结构，需仔细操作。

　　3.2 胸导管腹段解剖特点

　　T10~L2节段，胸导管变异较多，与奇静脉交叉、出现分支等变异较多，且胸导管大部分在右膈脚深面，因此此节段进行如脊椎前入路手术、分离食管、切除降主动脉大动脉瘤等手术时易损伤胸导管而造成乳糜胸或乳糜腹。若肿瘤与胸导管关系密切，可预防性在肿瘤上下方结扎胸导管防止乳糜漏。由于肠干多平L2椎体水平横跨腹主动脉后方，因此在进行清扫腹腔淋巴结、肠系膜上、下淋巴结时需预防性的结扎远端较粗大的淋巴管，在腹主动脉左侧、左肾动脉上下方区域手术或清扫淋巴结时防止伤及肠干及其较大的属支，在右肾动脉周围行肾及肾上腺手术时，防止损伤右腰干及其较大的属支。

　　胸导管周围结构复杂，电视胸腔镜下角度为侧面观，与奇静脉、半奇副半奇静脉、胸主动脉紧密相邻，根据本文所测数据及相互关系可大致确定胸导管位置，准确寻找、结扎胸导管。结合临床我们体会：电视胸腔镜可使局部视野放大，如经右胸入路，则在T8~10间、膈以上5 cm处使用电刀或电钩切开纵隔胸膜，在脊柱前奇静脉下方，降主动脉上方仔细分离出胸导管（图5），然后用7号丝线结扎或hem-o-lok血管夹夹闭胸导管，如经左胸入路，胸导管位置较深，则需在降主动脉下方、脊柱前、奇静脉上方仔细分离出胸导管（图6）。【图略】

　　【参考文献】

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