腰骶移行椎椎弓根的解剖测量

　　腰骶椎椎弓根技术已广泛开展，但在临床治疗中经常遇到腰骶部出现移行椎的情况，椎弓根螺钉进钉点、进钉角度及深度有时难以确定，而正常腰椎和骶椎椎弓根螺钉技术日趋成熟。为此我们进行腰骶移行椎椎弓根解剖测量，为临床治疗提供参考依据，并于 2008 年 5 月 ～2012 年 11 月临床应用15 例，收到良好效果，报道如下。

　　1 材料与方法

　　1． 1 实验标本 腰骶移行椎骶骨标本 17 例，正常骶骨标本 30 例，由辽宁医学院解剖教研室和天津医科大学解剖教研室提供。

　　1． 2 测量指标及方法 应用游标卡尺 ( 精确度0. 02 mm) 、量角器( 精确度 1°) 等工具，对 S1测量以下指标:① 上关节突不对称率。② V 形槽的出现率:V 形槽为腰骶移行椎的上关节突形态，与正常腰椎的形态相近，有完整的关节面，其外上缘处粗大，形成骨性隆起的乳突也与正常腰椎相近。移行椎的横突肥大，均无明显的副突，但横突的外侧端形成骨性隆起，称之为“横突后结节”。横突后结节与上关节突后外缘形成了 V 形凹槽，称之为 V 形槽，见图 1。③ 椎弓根横径:椎弓根中部横断，量横向直径。④ 椎弓根上下径:椎弓根中部横断，量上下直径，见图 2。⑤椎弓根中心轴线长度及角度:将 S1椎弓根中部横断，寻其中心点并贯穿轴线，量其在骨质内长度。椎弓根轴线与水平面夹角，即椎体侧位上的椎弓根轴线与椎体上缘切线之间的夹角，简称A 角，见图 3。椎弓根轴线与椎体前后径直线之间的夹角，简称 B 角，见图 4。

　　1． 3 移行椎分型 按陈崇文 等分型，将本组移行椎 32 例(标本 17 例和临床治疗 15 例)进行分型;其中Ⅰa 型 4 例(占 12. 50% )，Ⅰb 型 6 例(占 18. 75% )，Ⅱ型 8 例(占25. 00%)，Ⅲ型 12 例(占 37. 50%)，Ⅳ型2 例( 占 6. 25% ) 。

　　1． 4 统计学处理 使用 SPSS 13． 0 软件进行统计学分析。计量数据以 x珋 ± s 表示，采用 t 检验;计数资料采用 χ2检验。

　　2 结果

　　2． 1 上关节突不对称及 V 形槽出现率腰骶移行椎的上关节突形态与正常者相近，但双侧不对称者多见。本组 17 例移行椎标本中有 11 例出现不对称 (11/17，64. 7%)，而正常标本仅有 2 例不对称(2 /30，6. 7%)，差异有统计学意义(P ＜0. 05)。V 形槽形态在正常骶骨中不易见到，本组移行椎标本均出现 V 形槽(17/17，100%)，而正常标本均未出现。

　　2． 2 S1椎弓根横径、上下径及中心轴线长度、角度见表 1。从表 1 可见，正常标本与移行椎标本椎弓根横径及纵径相比较有明显差异(P ＜ 0. 05)，移行椎组径线较缩短。正常标本与移行椎标本椎弓根中心轴线长度相比较有明显差异(P ＜ 0. 05)，移行椎组较短。A 角相比较无明显差异(P ＞ 0. 05)，B角相比较有明显差异(P ＜ 0. 05)，移行椎组角度较大。

　　3 临床应用

　　3． 1 病例资料 本组 15 例中，男 9 例，女 6 例，年龄 41 ～70 岁。疾病种类:腰骶部滑脱症 8 例，椎间盘突出症 5 例，椎间盘突出症伴椎管狭窄 2 例。

　　3． 2 手术方法 在全身麻醉下行椎弓根钉固定术(见图 5)，术中辨认 V 形槽，以其外缘 3 mm 左右为纵线，以上关节突关节面下缘水平线为横线，二者相交点为进钉点。A 角为 6°左右，B 角为 43°左右，螺钉长度选择 35 ～40 mm，见图 6。

　　3． 3 临床应用结果 本组患者术中 S1椎弓根螺钉均准确置入，15 例均获随访，时间 5 ～ 24 个月。疼痛视觉模拟评分(VAS):治疗前为(7. 6 ± 1. 8)分，末次随访时为(3. 1 ±1. 6)分，两者比较差异有统计学意义(P ＜ 0. 05)。JOA 评分术前为(17. 2 ± 1. 4)分，末次随访时为(24. 7 ±1. 2)分，两者比较差异有统计学意义(P ＜0. 05)。无一例出现椎弓根断裂及松动等情况。

　　4 讨论

　　4． 1 腰骶移行椎与腰部疾病关系探讨 腰骶移行椎是一种常见的变异，正常发生率为 8% ～15． 8%，以往对腰骶移行椎的研究多局限于影像学资料，而对移行椎解剖学研究较少。我们进行研究旨在提高临床治疗效果。

　　Weiner et al报道在 107 例中有 12 例移行椎，发生率 11. 20%;陈勇 等在 416 例腰椎间盘突出症中发现腰骶部移行椎 35 例，占 8. 41%;孙刚 等(1997 年) 在其 208 例腰椎间盘突出症手术中发现腰骶部移行椎的发生率为 35%;孟钢 等报道同期腰椎间盘手术 132 例，发现移行椎 26 例，占19. 7%;戴力扬 等(1998 年)报道正常人组发生率为 15. 8%，腰腿痛组则为 35. 1%，二者比较差异有统计学意义，男女之间比较差异无统计学意义;谭福泉 等报道 200 例中典型腰椎骶化 70 例，占35%;王东来 等(1992 年)报道 200 例腰痛中有 82例移行椎，发生率为 41%，而腰部手术 78 例中有腰骶移行椎 40 例，占 51. 3%。陈崇文 等研究发现正常人群中发生率为 10. 02%，而腰腿痛组为 27%，腰腿痛患者腰骶部移行椎的发生率较正常人群高，说明腰骶部移行椎与腰腿痛疾病有一定相关性。当存在腰椎骶化时，其移行椎平面以上椎间隙及关节突因发生代偿作用，在运动时活动增加而发生退变概率提高，其结果可造成一些病例出现椎体不稳及滑脱，继发椎管狭窄或神经根管狭窄。另外周围软组织充血水肿，刺激或压迫周围末梢神经，从而加重腰痛症状。

　　4． 2 腰骶移行椎骶椎椎弓根的形态特点、进钉方法及临床意义 对于国人正常腰骶椎弓根的测量，既往研究较多，但仅限于正常标本，而对于腰骶部移行椎椎骨解剖学形态的测量，研究较少。本研究正常骶骨标本的测量结果与上述研究相接近，在移行椎 S1椎弓根测量中，横径和上下径均较正常者小，相比较有明显差异(P ＜0. 05)。该结果与 Maha-to测量结果相近，其分析原因 S1椎体的大小因为融合了上位的移行椎而产生部分代偿，导致其小于正常。其椎弓根轴线长度较正常者短，相比较有明显差异(P ＜ 0. 05)，故在应用椎弓根螺钉时应选择相对较短的，这样有利于减少手术并发症。

　　在临床工作中遇到的移行椎者在进行椎弓根螺钉固定时，一般参考正常骶椎进钉方法，但往往出现进钉点难以确定，螺钉方向不明确及螺钉突破椎弓根通道等问题。在正常情况下，L4 ～ 5椎间孔以三叶形为主，侧隐窝较其他椎体明显，在手术时我们发现腰椎骶化者其 L5侧隐窝较深较宽，在进钉时要注意避免挤压神经根。本研究结果显示:腰骶移行椎骶椎椎弓根形态及横突发育异常，故应用 V 形槽外缘3 mm 左右为纵线，以上关节突关节面下缘水平线为横线，二者相交点为进钉点。而进钉深度一般选择长度 35 ～40 mm 螺钉。其角度在 A 角选择后倾 6°左右，在 B 角选择外展 43°左右。这样能避免角度过小椎弓根钉不能进入椎体，造成前方血管损伤可能，而角度过大，椎弓根钉可能进入椎管，造成神经根及硬膜损伤，该进钉点较偏外侧避免了椎弓根钉挤压神经根的可能。

　　4． 3 腰骶移行椎的分型及临床意义 目前腰骶移行椎的分型以 Castellvi 分型最为常用，但有不尽人意之处。我们根据陈崇文 等分型，该分型将腰骶移行椎分 5 型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅰ型又分出 2个亚型)，避免了 Castellvi 只凭 X 线分型，且Ⅰ型受X 线放大条数影响，又不是国人解剖形态学标准;对于骶椎腰化双侧 S1横突均与下方骶骨分离，横突宽度 ＜ 19 mm，无相应的 Castellvi 分型。而陈崇文等分型是以腰椎活动节段是否增加或减少为标准，并将移行椎间盘情况概况进来。曾祥一 等对 Castellvi 和 CHEN 分型进行可靠性和可重复性比较，Castellvi 分型可信度平均为 84. 83%，Kappa 值为 0. 789; 可 重 复 性 为 90. 75%，Kappa 值 为0. 892% 。 而 陈 崇 文 等 分 型可 信 度 平 均 为87. 86% ，Kappa 值为 0. 895;可重复性为 93% ，Kap-pa 值为 0. 914。可见陈崇文 等分型较 Castellvi分型可信度和可重复性为高。图略.

　　参考文献:

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　　［2］ 赵玲秀，杜心如，叶启彬，等． 骶骨上关节突关节面 5 点 7 点螺钉进钉点的应用解剖学［J］． 中国临床解剖学杂志，2003，21(6):330 －334．
　　［3］ 陈崇文，陈志勇，郜玉忠，等． 正常成人 S1椎弓根解剖学测量及临床意义［J］． 中华医学实践杂志，2010，9(7):390 －393．
　　［4］ 杜心如，赵玲秀，张继宗，等． 腰骶移行椎椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究［J］． 中华骨科杂志，2009，29(1):17 －21．
　　［5］ 陈崇文，佟 斌，王宇飞，等． 腰骶部移行椎的分型及临床意义［J］． 实用骨科杂志，2013，19(8):804 －807．