免疫学论文
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是全球性的公共卫生问题，全球有约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性 HBV 感染者，每年约有 100 万人死于 HBV 感染所致的肝衰竭，肝硬化和肝细胞癌。目前我国 1～59 岁一般人群 HBsAg（hepatitis B surface antigens）携带率为 7.18%，慢性 HBV 感染者约 9300 万人，其中慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者约 2000 万例。
目前，大部分 CHB 患者需要抗病毒治疗，因其可以使部分患者实现持久的免疫控制，并能使一小部分患者达到临床治愈[HBsAg 消失或（和）HBsAb 出现]。经过理想的抗病毒治疗达到临床痊愈一般经过三个重要转折点，一是 HBV DNA 降低到检测水平以下，血清 ALT 恢复到正常水平；二是发生 HBeAg（hepatitis B e antigens）血清学转换；三是发生 HBsAg 血清学转换。在抗病毒过程中，如使用长效干扰素治疗，HBV DNA 比较容易转阴，但仅有 40%左右的患者出现 HBeAg 血清学转化，进一步治疗也只有8%左右的患者可出现HBsAg血清学转换，因此，对于 CHB 的治疗，仅通过抗病毒治疗远远不能达到理想的治疗终点，或许可以通过进一步调整患者的免疫功能状态从而达到临床治愈。所以，本文就 HBeAg 及 HBsAg 血清学转换过程中的免疫学变化作一总结，从而为 CHB 患者的进一步治疗奠定基础。
一、HBeAg 血清学转换过程中的免疫学变化
HBV C 基因编码两种蛋白——核心蛋白和前 C 核心蛋白，其中前 C 核心蛋白有一段由前 C 基因编码的疏水的引导肽段，帮助该蛋白进入内质网去切除其 C 末端，形成 HBeAg（18 kd），分泌至细胞外。因此，HBeAg 并不是 HBV 的结构蛋白，不参与 HBV 的复制过程，非 HBV 存活和传播所必需，但它却是一个重要的血清学标志物。发生 HBeAg 血清转换时，说明机体抗病毒的免疫应答功能已经逐步恢复，达到了控制病毒复制的能力。因此，揭示 HBeAg 血清转换过程中的潜在机制显得尤为重要。
Toll 样受体（Toll-like receptor，TLR）是介导机体固有免疫非常重要的一类受体，Visvanathan 等在对 21 例未经抗病毒治疗的 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性的患者的研究中发现，与HBeAg 阴性的患者相比，HBeAg 阳性患者的肝脏细胞，枯否细胞及外周血单个核细胞中 TLR-2 的表达明显降低，但 TLR-4 没有类似的表现。这说明 TLR-2 的表达升高可能与 HBeAg 血清学转换有关。
细胞因子是一类很重要的免疫分子，它们在免疫系统的各个环节中都扮演了很重要的角色。Wu 等对 154 例 CHB 患者自发 HBeAg 血清学转换前后的研究发现，IL-10-1082 G/G 基因型和 IL-12beta-10993 C/G 基因型可以提示早期 HBeAg 血清学自发转换，其中 IL-10-1082 G/G 基因型可能与存在较高水平IL-10 及 IL-12 有关，而 IL-12beta-10993 C/G 基因型可能与存在较高水平 IL-12 有关。Ma 等在对 75 名接受Ⅳ期替比夫定临床试验的 HBeAg 阳性 CHB 患者的随访观察中发现，如果在第 12周，血浆中 IL-21 浓度水平很高（至少为 51.4 pg/ml），在第 52周出现 HBeAg 血清学转化的概率高达 95%，并发现这与 CD4＋T 细胞或者 CD8＋T 细胞上 PD-1 的表达无关，推测这可能与IL-21 本身具有辅助 CD4 T 细胞和 CD8 T 细胞抗抗病毒，并且能够在抗原存在的情况下，促进 B 细胞向浆细胞分化有关。
CD4＋CD25＋调节性 T 细胞（regulatory T cells，Treg）是一群专职的主动抑制免疫反应的 T 淋巴细胞。潘修成等对 36 例替比夫定抗病毒治疗的 CHB 患者进行了观察，发现其中 7 例（19.4%）发生 HBeAg 血清学转换者在治疗 3、6 个月时 Treg 比例均已降至正常人水平，提示在替比夫定抗病毒治疗过程中，治疗早期 Tregs 比例下降的患者 HBeAg 血清学转换率更高。
Stoop 等对 24 例 HBeAg 阳性和 26 例 HBeAg 阴性 CHB 患者进行了 Treg 比例分析，发现 Tregs 在 HBeAg 阴性患者中明显降低。这些结果可能提示 Tregs 可能在 HBeAg 血清学转换过程中起到了重要的作用。
病毒特异性 CD8 T 细胞在 CHB 患者中是清除病毒的一类重要细胞。周玉麟等观察到使用阿德福韦酯治疗 CHB 患者12 个月后，HBeAg 阳性 45 例中发生 HBeAg 血清学转换 8 例（17.78%），HBeAg 血清学转换者 HBV 特异性 CD8 T 细胞（0.86±0.05）%高于无 HBeAg 血清学转换者的（0.61±0.07）%。这种升高可能提示病毒特异性 CD8 T 细胞在 HBeAg 血清学转换过程中起到了一定的作用。
程序性死亡-1（Programmed death 1，PD-1）分子是 T 细胞上表达的一种常见的抑制性分子。Evans 等观察了 18 例HBeAg 阳性患者在使用替比夫定或者拉米夫定治疗过程中PD-1 的表达情况，在使用抗病毒药物后，有应答的患者的总体CD8＋T 细胞和病毒特异性 CD8＋T 细胞上的 PD-1 表达都有所降低。其中有 6 名患者发生了 HBeAg 血清转换，他们 CD8＋T细胞上 PD-1 的表达比没有发生血清转换的患者进一步降低了50%。并且 PD-1 的降低和产生 IFN-γ 及 IL-10 的 T 细胞呈现一定的相关性，这提示它的降低可能与 HBeAg 血清转换有关。
HBeAg 血清学转换是慢性乙肝病程中的一个重要里程碑事件，在此过程中，有诸多免疫学指标发生变化，总体来看，有利于病毒清除的免疫学指标呈现出上升趋势，而抑制性的细胞或者分子则显示出下降趋势，从而使病毒得到一定的控制。
二、HBsAg 血清学转换过程中的免疫学变化
HBV S 基因编码前 S1、前 S2 和 S 三种外壳蛋白，HBsAg形成后主要存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。它仅为 HBV 感染的标志，并不反映病毒有无复制、复制程度及传染性强弱。当 HBsAg 阳性（同时 HBsAb 阴性）的 CHB患者血清中 HBsAg 消失，并伴有 HBsAb 出现，称为 HBsAg 血清转换，该种情况一旦出现，则表明患者达到临床治愈，因此，揭示 HBsAg 血清转换过程中的潜在机制是最为重要的，但目前为止，关于 HBsAg 血清转换过程中免疫学变化的报道少之又少，因为我们只能通过 HBsAg 本身的一些免疫学作用来予以推测。
Chen 等发现 HBsAg 可能会减少使用配体刺激 TLR-2 和TLR-4 后细胞因子的分泌，如（IL-6，IL-8，TNF-α）。Op 等发现髓样树突状细胞（myeloid dendritic cell，mDC）在 HBsAg 的存在下低表达 CD86/CD80/CD40，并且对 T 细胞的共刺激功能也有所下降。近期一些核苷类物治疗 HBeAb＋CHB 患者的研究提示，病毒特异性 T 细胞的恢复可能与 HBsAg 的下降有关。
Sarrecchia 等最早报道了 1 例 HBsAg 阴性、抗-HBe 和抗-HBs均阳性的慢性淋巴细胞白血病病例，该患者应用利妥昔单抗（CD20 单抗，可以删除体内的 B 细胞）后，发生 HBV 感染的复发，并最终进展为肝衰竭而死亡。随后，又出现了大量类似的研究报道。这些研究结果提示，B 细胞在控制 HBV 感染和HBsAg 清除过程中可能扮演着重要的角色。我们的研究结果显示，慢性乙肝患者中 HBsAg 特异性 B 细胞存在缺陷，经过 IFN-α治疗，发生 HBsAg 血清学转换后，HBsAg 特异性 B 细胞得到恢复，提示 HBsAg 的血清学转换与 HBsAg 特异性 B 细胞的恢复密切相关。
通过以上的总结发现，HBsAg 可能通过抑制固有免疫和适应性免疫两方面使 HBV 病毒得以在体内存活，因此当通过抗病毒药物或者其他手段使 HBsAg 发生血清学转换后，解除了这种HBsAg 对免疫系统的抑制，从而可以基本清除 HBV 已达到临床治愈。
三、总结及展望
目前，针对 CHB 患者的治疗，仍以抗病毒为主，保肝治疗为辅，主要使用的抗病毒药物为干扰素和核苷类似物两大类，经过治疗有一部分患者可以达到 HBeAg 血清学转换，但进一步达到 HBsAg 血清学转换的患者可能仅为 8%左右，而达到HBsAg 血清学转换是我们临床治疗的一个主要目标，因此急需能够提高 HBsAg 血清学转换从而达到临床治愈的新药物或者新方法。纵观前面所提及的 HBeAg 及 HBsAg 血清学转换过程中的一些免疫学改变，我们发现，发生血清学转换的患者在免疫学方面出现了一系列能够有助于病毒清除的变化，如 TLR 受体表达上调，IL-21 水平升高，Tregs 细胞数量有所减少，病毒特异性 CD8 T 细胞的升高及 PD-1 表达降低等。借此，我们提出了 CHB 治疗的“爬坡假说”，即应首先进行最基本的抗病毒治疗，有效的抑制 HBV DNA 复制和抗原的合成，为机体免疫系统恢复“减压”，同时进行保护肝脏治疗，阻断肝脏炎症反应和肝纤维化进程，并在此基础上联合有效的免疫调节治疗，帮助患者发生 HBeAg 和 HBsAg 血清学转换，充分恢复患者抗病毒免疫应答，最终达到持久清除病毒和免疫控制、恢复机体保护性免疫的目的。
参 考 文 献
[1] 贾继东, 李兰娟. 慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版). 肝脏, 2011,16:2-16.
[2] Lau GK, Wang FS. Uncover the immune biomarkers underlying hepatitisB e antigen (HBeAg) seroconversion: a need for more translational study.Journal of Hepatology, 2012, 56: 753-755.
[3] Milich D, Liang TJ. Exploring the biological basis of hepatitis B e antigenin hepatitis B virus infection. Hepatology, 2003, 38: 1075-1086.
[4] Lau G, Marcellin P, Peters M. Chronic hepatitis B: a global healthproblem requiring coherent worldwide treatment strategies. Hepatol Int,2007, 1: 316-325.