“先看病、后付费”医保试点的科学调查与评估

　　为调查与评价后付费模式对新农合医保改革的实际作用，本研究自行设计信息软件系统调查患者真实信息并分析计算后付费模式的作用。本系统创新地设计患者评估信息系统（evaluating case-information system, ECIS）并评价新农合医保后付费模式的实际作用，对“先看病、后付费”医保试点进行科学的调查和评估，为探索分期按揭医疗费用提供理论依据。

　　1、 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集九江市第一人民医院自实施“先看病，后付费”模式以来参加新农合患者 1000 例，其中男 512例，女 488 例，住院总医疗费用 825.42～232918.71 元，平均（16235.74±351.26）元，新农合医保报销比率为 33%～89%，平均（68.4±3.1）%,家庭总年收入 1.5～30 万元，平均（3.9±0.5）万元。将以上 6 个方面的信息转换为数字输入 ECIS 系统的 6 个模块中，进行评估和风险计算。

　　1.2 患者信息评估系统的建立 个人信用评估体系是指证明、解释和查验自然人信用而建立的一系列具有法律效力的行事规则和制度,包括个人信息收集、评估指标体系、评估方法与标准和评估报告。医疗信息包括一般信息和可控制、预测信息。具体包括以下 6 个内容：（1）患者一般信息为性别、年龄、文化程度、就业情况、家庭成员、疾病史及程度分析；（2）医疗费用预评估指本次住院的费用预测和未来可能医疗费用预测；（3）医保报销预评估是指根据现有的新农合的保障范围进行自付费用的预测；（4）家庭财产评估指家庭资产、负债和权益的总额；（5）家庭融资能力评估是指家庭成员借款、贷款及财产兑现的能力；（6）医疗信用风险评估是指患者“先看病，后付费”的信用调查，分析原因、防范及化解的方法。其中家庭财产评估：调查家庭资产的评估包括以下几个方面：（1）金融资产（现金、活期存折、信用卡、股票、基金、外汇、债券、保险、其他投资）；（2）债权资产（债权类项目：应收账款类）；（3）固定资产（家居物品、收藏品、房产、汽车）；（4）无形资产（专利、著作权、土地使用权等）将以上所列举的项目以货币形式进行量化之后，得出的净值就是家庭实际资产总额；(5)调查家庭负债。

　　1.3 技术路线 采用 Delphi 2010 软件编写患者信息评估系统（ECIS），其包括患者一般信息、医疗费用预评估、医保报销预评估、家庭财产评估、融资能力评估及医疗信用风险评估等 6个模块，调查与收集 6 个模块的信息输入 ECIS，按到风险评估模型将收集的数据进行计算和分析，全面评价新农合医保后付费模式的实际作用(见图 1)。

　　2、 讨论

　　新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金,新型农村合作医疗制度从2003 年起在全国部分县（市）试点，到 2010 年逐步实现基本覆盖全国农村居民。2005 年卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》（卫办农卫发[2005]108 号，以下简称《规范》）前提下,充分考虑未来发展需要并结合本地实际，合理选择适宜的技术方案、投资规模和阶段性目标,并探索与当地综合卫生管理信息系统的资源共享与信息交流，使相关信息得到充分有效地利用。农村新型合作医疗制度就是我国针对农民健康医疗保障需求而提出的一项惠民政策，它不但是破解“三农问题”的钥匙，而且还在构建和谐社会中起着不可替代的作用。实施“先看病后付费”符合公众就医合理需求，提高了对患者的尊重程度，改善了医疗服务，使患者在就医过程逐步取得主动权。笔者认为其具有 3 个特点：放大镜效应、鲶鱼效应及倒逼效应。由于实施“先看病后付费”取消了患者住院押金后，医疗机构累计垫付资金1000 万元，但医疗保障部门不能及时进行结算，尤其推行较好的中医医院、乡镇（社区）医疗机构的结算与垫付，使医疗机构存在一定的经济运行压力，如果新农合监管不到位，基金存在“被套取”风险。鉴于新农合在新形势继续改革的需要，本研究针对本地区实际情况进行总结分析，抓住机遇，按照“先行试点，稳步推进”的原则进行试点工作，受到社会的好评。本研究自行设计患者信息评估系统，开展对新农合医保后付费模式评估作用的研究，抓住医疗费用金融化改革的作用进行分析，为解决新农合大金额自付费用问题提出金融改革（按揭）的思路。通过本研究量化了“先看病，后付费”模式的实际作用和风险预测，为分期按揭自付费用提供理论依据。

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