摘要：目的 对2015-2016年菏泽市流行性乙型脑炎 （简称乙脑） 疫情监测情况进行分析研究， 初步评价该市乙脑诊治和防控工作进展， 为乙脑诊治和防控工作提供科学依据。方法 根据2015-2016年菏泽市乙脑专病管理系统资料、流行病学个案调查资料和实验室诊断资料进行分析研究。结果 2015-2016年菏泽市共报告乙脑诊断病例15例， 发病率分别为0.021/10万、0.138/10万， 2016年比2015年发病明显上升。15例乙脑病例分布在7县区15个乡镇 （办事处） 的15个行政村 （社区） , 高度散发。病例及时调查率和及时随访率皆为100.00%;标本总采集率为93.33%, 标本Ig M总阳性率为100.00%, 其中脑脊液标本采集率为73.33%, 阳性率为100.00%, 血清标本采集率为93.33%, 阳性率为100.00%;病例实验室确诊率为93.33%.结论 该市乙脑诊治和防控工作仍有不足之处。建议仍应加强乙脑监测和乙脑疫苗接种工作， 乙脑诊治和防控工作仍需努力。
关键词：流行性乙型脑炎； 监测； 诊治； 防控；
为了解流行性乙型脑炎 （简称乙脑） 流行状况与规律， 为其诊治与防控工作提供科学依据。现对2015-2016年菏泽市乙脑监测进行分析， 结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 资料来源
数据来源于2015-2016年菏泽市乙脑专病管理系统资料、乙脑病例个案调查资料和乙脑病例实验室诊断资料。
1.2 方法
乙脑早期血清和脑脊液标本Ig M抗体检测采用ELISA方法， 乙脑Ig M抗体检测应用Biochrom Anthos Zenyth 340酶标仪进行检测， 检测试剂应用上海贝西生物科技有限公司乙脑Ig M试剂盒；省疾控中心乙脑实验室开展标本乙脑Ig M检测与乙脑病毒培养分离、乙脑病毒核酸检测。
1.3 统计学分析
对报告的乙脑病例资料利用Excel等进行整理、统计和分析。
2 结果
2.1 发病概况
2015年、2016年全市分别报告乙脑诊断病例2例、13例；2015-2016年发病率分别为0.021/10万、0.138/10万；2016年比2015年发病明显上升；2015-2016年无死亡病例。
2.2 地区分布
2015-2016年全市除定陶、曹县外均有乙脑病例， 其中牡丹区、单县、东明县、发病较多， 分别占26.67%、26.67%、20.00%;分布于全市7县区的15个乡镇 （办事处） 的15个行政村 （社区） ;乙脑发病高度散发 （表1） .
2.3 时间分布
2015-2016年的8~10月均有病例报告， 其中9月份发病最多 （53.33%） , 为全年发病高峰， 其次为10月份 （33.33%） ;圆形分布分析x=-0.160 5、y=-0.925 9、r=0.939 7、a=260.17°， 有明显的流行高峰， 流行高峰日相当于264 d即9月21日 （表2） .
2.4 年龄、性别分布
2015-2016年病例中最小发病年龄为4岁， 最大13岁， 6岁以下病例占6.67%, 15岁以下占100.00%;男、女性别比例1.50∶1, 男性多于女性 （表3） .
2.5 职业分布
2015-2016年职业分布以学生、散居儿童为主， 分别占66.67%、33.33%.
2.6 监测分析
2.6.1 病例报告与调查
2015-2016年及时报告率100%, 及时个案调查率100%, 达到了监测指标要求。
2.6.2 病例标本采集情况
2015-2016年有11例乙脑病例采集了脑脊液标本， 采集率为73.33%, 达到50%的监测指标， Ig M阳性为11例， 阳性率为100.00%;14例采集了血清标本， 采集率为93.33%, 达到80%的监测指标， Ig M阳性14例， 阳性率100.00%;14例采集了脑脊液和 （或者） 血清标本， 标本总采集率为93.33%, 达到了80%的监测指标， Ig M阳性14例， 总阳性率为100.00%;全市病例的实验室确诊率为93.33%.
2.6.3 病毒分离情况
2015-2016年对14例乙脑病例的脑脊液和血清标本进行了病毒培养分离， 均未分离出乙脑病毒， 也未检测到乙脑病毒核酸基因序列。
2.7 病例免疫史调查
2015-2016年免疫史不详占6.67%, 免疫史清楚占93.33%, 其中接种过两针次占26.67%, 接种过一针次占26.67%, 未接种占40.00%, 表明乙脑疫苗接种存在薄弱地区。
2.8 乙脑病例临床分型及治疗情况
2015-2016年乙脑病例中轻型占20.00%, 中型占26.67%, 重型占40.00%, 未分型占13.33%;病例经综合对症住院治疗， 病情得到不断恢复。
2.9 病例随访情况
2015-2016年病例随访率100%, 达到了监测的要求。发病6月后随访中痊愈占73.33%, 留有后遗症占26.67%.
2.1 0 排除病例监测情况
2015-2016年网报9例疑似乙脑病例， 及时个案调查率100%, 其中9例采集了早期血清标本， 6例采集了早期脑脊液标本， 均及时送省疾控中心进行乙脑Ig M检测， 均为乙脑Ig M阴性， 经综合诊断排除乙脑， 为其他病毒性脑炎。
3 讨论
3.1 2015-2016年菏泽市乙脑流行病学特征分析
2016年比2015年发病明显上升， 与其接种质量、宿主感染状况、乙脑流行周期、气候及蚊虫密度有关[1];由于乙脑的自然宿主 （主要是猪） 人工免疫率不高， 其感染仍呈自然或半自然感染状态， 具有自然的流行周期， 因此也决定了乙脑周期性流行；影响人群乙脑病毒感染率高低的常见因素有人群的免疫率、自然宿主的带毒率、自然宿主的数量、蚊虫的带毒率、蚊虫密度、气候因素、灭蚊与防蚊状况等；高度散发；发病有明显的季节性， 9月份为流行高峰， 与蚊虫消长有关， 符合其夏秋季流行的规律[2];发病仍以15岁以下儿童发病为主， 占100.00%, 6~15岁发病所占比例为93.33%, 比以往比例大大增加， 发病有向大年龄组转移的迹象；男性多于女性， 可能与男性活动较广， 受染机会较多有关；以学生、散居儿童为主， 占100.00%;全市病例的实验室确诊率为93.33%;发病6月后随访留有后遗症者占26.67%.
3.2 利用乙脑网络报告系统加强监测
监测结果表明菏泽市乙脑监测仍存在一些不足， 部分县、乡免疫规划工作人员业务素质和专业技术水平有待提高， 部分个案调查不准确、不全面， 影响流行因素的分析。因此应全面加强各项常规监测， 在疫情报告的基础上， 在其流行季节开展主动搜索与主动监测， 避免漏诊、漏报；加强病例的跟踪调查， 做到“四早”;开展高质量的流行病学调查， 以弄清菏泽市乙脑流行的主要因素与流行规律；加强随访， 以掌握菏泽市菏泽市乙脑后遗症的遗留状况及程度。
3.3 不断改进乙脑实验室检测， 提高乙脑诊断水平与监测质量
2015-2016年省疾控中心、省级医院等继续应用乙脑Ig M检测、乙脑病毒培养分离、PCR检测等检测新技术对病例进行了实验室诊断， 诊断的灵敏度和特异度有了改进， 减少了部分乙脑的漏诊、漏报。由于乙脑和其他病毒性脑炎鉴别诊断难度较大[3], 部分临床医师特别是基层临床医师诊断水平不高， 不能及时正确诊断， 易造成漏诊、误诊[4].2015-2016年省疾控中心、省级医院等继续应用乙脑Ig M检测、乙脑病毒培养分离、PCR检测等检测新技术对病例进行了实验室诊断， 实验室检测的灵敏度和特异度不断改进， 病例脑脊液标本采集率73.33%, 血清标本采集率93.33%;未分离到乙脑病毒， 表明乙脑病毒分离成功率较低；由于乙脑病毒培养分离的技术要求比较高， 在实际采样与培养分离过程中难已落实， 导致乙脑病毒分离成功率较低；影响乙脑病毒分离成功率的常见因素有标本的种类、采集的时间、采样技术、送检与培养分离的及时性、培养分离的试剂与仪器的质量、培养分离的技术水平与质量、标本保存与送检的时间与温度等；有文献报道乙脑病毒的抵抗力不强， 对温度比较敏感， 37℃2 d即被完全灭活， 在室温下也不能久存；基层乙脑标本保存时间过长， 温度偏高会导致病毒死亡而导致培养分离失败， 可能是造成乙脑病毒分离成功率较低的重要因素， 建议乙脑标本用液氮罐低温保存， 以提高乙脑病毒分离成功率；有文献报道乙脑病毒在生理盐水中可被迅速灭活， 可能表明乙脑病毒在脑脊液中容易死亡， 有文献报道脱脂牛奶、水解乳蛋白等对病毒都有保护作用， 建议在采集原始的脑脊液标本添加一定数量的脱脂牛奶、水解乳蛋白等以便保护病毒存活更长时间， 以提高乙脑病毒培养分离成功率， 此种观点有待以后研究证实；因此要严格按照有关要求， 确保标本采集、保存、送检、培养、分离、检测的及时性、有效性与准确性， 提高标本的采集率与实验室确诊率[5], 要加强乙脑病毒培养分离， 提高乙脑病毒分离成功率， 改进诊断与监测的质量。2015-2016年菏泽市未检测到乙脑病毒核酸基因序列；目前乙脑PCR检测新技术应用还很局限， 因此应加强其研究， 不断改进乙脑PCR检测技术， 应充分利用PCR检测新技术开展脑脊液标本与血清标本乙脑病毒核酸基因序列检测， 不但要对标本中存活的乙脑病毒开展核酸基因序列检测， 而且要尝试对标本中死亡的乙脑病毒开展核酸基因序列检测， 应充分利用PCR检测新技术开展乙脑分子流行病学研究， 如研究乙脑病毒的基因序列、变异及变迁等情况、传播途径、速度、范围等流行病学特征与规律[6].
3.4 加强乙脑疫苗常规免疫， 改进免疫质量
病例中未接种占40.00%, 表明部分地区接种率较低， 是造成乙脑发病的主要原因[7];接种过一针次占26.67%, 表明不能全程接种与接种不及时也是导致发病的重要因素[8];因此要加强乙脑疫苗常规免疫， 不断改进免疫质量；坚持每月开展乙脑疫苗查漏补种， 不断提高乙脑疫苗的全程接种率和及时接种率， 尤其是要加强漏种儿童和流动儿童的免疫、监测与管理， 努力消除免疫空白， 建立起全面牢固的免疫屏障[9-11];开展接种率监测， 及时掌握接种率水平， 及时发现接种薄弱地区与薄弱环节， 分类指导乙脑防控。
3.5 完善乙脑疫苗的免疫策略
病例中接种过两针次占26.67%, 表明乙脑疫苗的免疫效果可能随着年龄的增加而有所下降， 并非能终生免疫；有文献报道成人发病有增加趋势[12-13], 成人发病应引起重视；2015-2016年菏泽市6~15岁发病所占比例为93.33%, 比以往比例大大增加， 发病有向大年龄组转移的迹象；因此如何完善我国乙脑疫苗的免疫程序与免疫策略， 需对疾病负担及疫苗保护效力进行深人细致的探讨与研究[14].
3.6 加强疫点处理， 防止疫情蔓延
医院应对病例进行隔离治疗， 应进行灭蚊、防蚊， 预防医源性感染和传播；应加强乙脑病例的诊治， 不断提高诊治水平， 促进病例早日康复， 以保护患者的身心健康。应对病例所在地进行疫点处理， 如开展宣教， 开展灭蚊、防蚊与疫苗查漏补种；当发生聚集性病例且以15岁以下儿童为主时， 应及时应急免疫， 防止疫情蔓延。
3.7 加强流动人口的免疫、监测与管理， 防止疫情传播
随着全球交通互通互联加快， 局部人口密度增加， 局部动物宿主密度增加， 人口流动与动物宿主流动的范围、速度、频次增加， 病毒输入与传播的机率增加， 使防控面临挑战[15];有文献报道乙脑发病与流行的地区不断增加， 发病与流行的国家也不断增多， 其中人口流动、动物宿主流动与蚊虫流动是重要因素。菏泽市菏泽市是人口大市也是人口流动大市， 因此应加强流动人口的免疫、监测与管理， 防止疫情传播。
3.8 开展以灭蚊、消灭蚊虫孳生地为重点的爱国卫生运动
特别是对畜圈、发病地等重点场所灭蚊， 降低蚊虫密度， 切断传播途径， 减少感染机率。
3.9 开展健康教育
普及预防接种与防蚊、灭蚊等预防知识， 提高自我防护能力。
3.1 0 全面综合防控， 实施重点突破的策略
针对菏泽市乙脑发病有所增加的情况菏泽市应加强领导， 强化全面综合防控， 确保各项措施的落实， 实施重点突破的策略， 不断提高乙脑疫苗的全程接种率与及时接种率， 特别要加强漏种儿童和流动儿童等特除人群的免疫、监测与管理， 努力消除免疫空白[16], 以便有效地防控发病。
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