肺结核合并结核性脑炎及脑膜炎病例回顾

　　近年来结核发病率上升，肺结核合并结核性脑炎及脑膜炎发病率亦显著增加。本地区为结核病高发地区，现对我院近年来收治的肺结核合并结核性脑炎及脑膜炎病例回顾性分析如下。

　　选择我科 2006 年 3 月至 2013 年 2 月收住的肺结核合并结核性脑炎及脑膜炎患者 45 例，男 20例，女 25 例；年龄 19～55 岁；均有结核病史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征（+）。45 例患者均有发热、头痛、消瘦、盗汗等结核中毒症状；以咳嗽、咳痰、发热为首发症状者 28 例，无明显呼吸道症状而直接表现为中枢神经系统损害者 17 例，急诊多考虑为病毒性脑膜炎、脑血管意外、代谢性脑病、颅内占位病变等；出现意识障碍 16 例，其中浅昏迷者 10例，深昏迷 6 例，意识障碍者中出现频度不同的肢体抽搐者 12 例；听力下降患者 4 例；单侧或双侧视物异常 8 例，包括视物模糊和视物重影；一侧或双侧肢体无力 7 例。

　　行脑脊液检查 42 例，脑脊液压力最高者300 mmH2O，压力＞180 mmH2O 39 例，压力为100～180 mmH2O 者 3 例；脑脊液中白细胞数为（10～100）×106/L 者 28 例，（100～500）×106/L 者 12例，＞500×106/L 者 2 例；脑脊液蛋白均不同程度升高；糖含量＜1.8 mmol/L 者 40 例；氯化物＜120 mmol/L 者 41 例；42 例均作抗酸染色，呈阳性5 例；42 例均做细菌培养，结核分枝杆菌阳性 7 例（含抗酸染色阳性的 5 例患者），均未培养出其他细菌及真菌。45 例患者均行胸片或胸部 CT、头颅MRI 或 CT 检查，胸片或胸部 CT 均有不同程度的肺结核表现，表现为粟粒性结核 22 例，浸润性结核18 例，纤维空洞型 3 例；头颅 CT 或 MRI 显示不同程度脑膜增厚 30 例（为单纯结核性脑膜炎改变），脑膜增厚合并脑实质损害 13 例，表现为脑膜增厚及脑实质单发或多发低密度病灶，表现为多发脓肿形成 1 例，合并脑出血 2 例，合并脑积水 2 例，影像学资料未发现异常 2 例。

　　所有患者一经确诊即予 EHRZO 方案抗结核治疗，利福平 0.6 g 顿服/日，异烟肼 0.6 g 顿服/日，其余抗结核药物与单纯肺结核治疗量相同（比嗪酰胺1.5 g/次，1 次/日，或 0.5 g/次，3 次/日；乙胺丁醇0.75 g /次，1 次/日；左氧氟沙星 0.2 g/次，静脉滴注，2 次/日，病情稳定后改口服或灌胃，保证结核药物的足量治疗）。颅内高压者予甘露醇脱水减低颅内压，其中 35 例患者采用生理盐水 3 mL+ 地塞米松2.5 mg+ 异烟肼 0.1 鞘内注射，1 次/3 日。2 例脑积水患者行脑室穿刺置管引流术。

　　同时给予如脑水解蛋白等药物，B 内酰胺类抗生素防治感染。治疗时间为 1～1.5 年。治愈标准为临床症状消失，脑脊液压力、生化、常规均正常，胸片及 CT 见肺部病灶消失、纤维化或钙化，颅内病灶消失或钙化，C 反应蛋白、血沉等指标正常，痰涂片 3 次以上阴性。

　　本组 45 例患者中完全治愈 32 例；遗留不同程度后遗症 7 例，包括表情淡漠、肢体乏力、复视、听力下降等，其中 2 例因脑膜粘连而出现脑积水者行脑室 - 腹腔引流术后，暂无明显后遗症；住院期间死亡 5 例，出院后死亡 1 例，死亡原因均为中枢性呼吸循环衰竭。

　　本组未作脑脊液检查 3 例，该 3 例有头痛、偏瘫或视物模糊等症状，胸部 CT 显示活动性肺结核病灶，头颅 MRI 提示不同程度的脑膜增厚或脑实质低密度病灶，经抗结核治疗后症状均好转，提示诊断为肺结核合并结核性脑炎或脑膜炎。结核性脑炎及脑膜炎为结核抗酸杆菌随血流播散至颅内，引起脑膜及脑实质的非化脓性炎症或冷脓肿形成，常继发于肺结核或其他脏器的结核，以肺结核多见。

　　本病发病率高，发病形式多样，治疗难度大，治疗时间长，预后相对较差。

　　临床上粟粒性结核及浸润性结核更易引起结核性脑炎及脑膜炎，患者除有一般的结核中毒症状和呼吸道症状外，还合并不同程度的中枢神经系统损害症状。当患者有不明原因头痛、听力下降、视物模糊、肢体偏瘫等中枢神经系统症状，或发病前合并发热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰等结核中毒症状时，需高度怀疑本病。

　　部分患者如肺部症状不明显而以神经系统症状为首发症状，需与病毒性脑膜炎、脑血管意外、代谢性脑病、颅内占位病变或其他继发性的中枢神经系统损害等相鉴别，减少误诊。对该病的确诊，除了解病史症状外，需进行更深入的检查，脑脊液找到结核菌是诊断中枢结核的金标准。

　　但脑脊液找到结核菌的阳性率非常低，大部分诊断需靠临床症状及胸部 CT、头颅 MRI、痰涂片等检查结果综合判断。如有肺结核表现，合并中枢神经系统症状，胸部 CT 及头颅 MRI 等支持该诊断，虽未作脑脊液检查，仍需行抗结核治疗。本病的治疗时间比一般肺结核的治疗时间长，治疗效果与肺部病变及中枢神经系统损害的程度有关，部分患者留有中枢神经后遗症，部分病重患者治疗效果差。

　　结核性脑膜脑炎患者死亡率较高，其主要原因为脑细胞炎症水肿或出血，颅内高压压迫呼吸中枢或病变直接侵犯呼吸中枢，导致中枢性呼吸衰竭。肺结核合并结核性脑膜脑炎的治疗，需早期、联合、足量、规律、全程，以免影响疗效及引发耐药。

　　在病原治疗基础上，给予降颅压、营养神经及相应的对症处理对缓解神经系统症状和控制疾病进展也尤为重要；另外在综合治疗的同时需注意并发症的发生，如消化道出血、肝肾功能损害等，要注意治疗的个体化用药。

　　参考文献：
　　[1] 陶胜忠, 尹先印, 张鹏远. 脑结核瘤的诊断及治疗 (附 17 例报告)[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2012, 38: 496-498.
　　[2] 倪艳, 邹永胜, 刘泽明. 椎管内注药辅助治疗结核性脑膜炎的临床观察[J]. 国外医学（抗生素分册）, 2013, 34: 34-36.