人口学论文
4.问题的提出
流动人口的医疗需求与现实的医疗服务存在错位，而社区卫生服务理应满足这样的医疗需求。 社区卫生服务除了在制度层面、经济水平等存在着确实的限制之外，是否有其他因素影响了社区卫生服务在流动人口疾病防治中的作用。 笔者将视角集中在健康传播上，主要探求社区卫生服务中心在流动人口的疾病防治中如何开展健康传播。
二、调查分析
1.社区卫生服务中心的功能分析
上文已经介绍了社区卫生服务中心的基本功能，笔者在北京和辽宁营口两地，针对甲型 H1N1 防治展开相关调查，结合流动人口人群特质和健康传播，对这些功能的发挥作进一步分析。
（1）预防措施缺乏主动性社区卫生服务中心所承担的预防功能主要包括知识的普及和疫苗注射两方面。 预防知识的普及与健康教育存在交叉点，故先不赘述。 疫苗注射方面，不同地区存在差异。 在北京，社区卫生服务中心有注射疫苗的权限，社区居民可自行前往接种。 而在辽宁不然，社区卫生服务中心就没有这样的权限。
而且，社区卫生服务中心还存在着预防工作形式单一的问题。 在 2009 年甲型 H1N1 流感爆发期间，北京被访居民有 20.83%的居民认为自己没有在社区卫生服务中心接受甲流防治服务，只有 16.67%的居民接种了甲流疫苗。
笔者认为，社区卫生服务中心在提供预防服务时有重大纰漏。 最主要的是缺乏“主动预防措施”,没有履行“定期检测、上门走访”等事前健康监测职能。单一的知识普及显然不能应对甲流的防治需要，社区卫生服务中心在事实上并没有成为突发公共卫生事件的第一道有利防线。 而缺少这样主动预防的措施，没有开展点对点地宣传也使得健康传播中重要的家庭空间、社区空间被压缩，仅靠公共媒体的宣传其力度是不够的。 另外，流动人口由于没有户籍，很少会前往社区指定机构办事或求助，但是同样是居住在社区内的居民，如果不进行上门式的主动预防，很有可能漏检甲流病人。
（2）治疗资源被搁置在甲型流感流行期间，根据调查地反映，卫生主管部门是禁止社区卫生服务中心收治甲流患者的。
但是许多社区卫生服务中心由于大量资金和人力上的投入，已经具备了较好的治疗条件，资源的闲置使得这些服务中心没能缓解大医院在甲流流行期间的治疗压力。
与此同时，大多数居民选择不去卫生服务中心就医，根据调查，超过 50%的居民在甲流流行期间没有去过社区卫生服务中心。
笔者认为，居民对社区服务中心存在着不信任感，如果能实现大病去大医院，小病去社区卫生服务中心的目标，那么一方面可以在一定程度上解决看病难、看病贵的问题；另一方面可以使花大力气投资的医疗设备和人力资源得到有效的利用。
消除这种不信任感的关键在于宣传。 健康传播的基本方式有三种：人际传播、组织传播和大众传播。 目前对于社区卫生服务的宣传缺乏各类媒体的强有力宣传和社区深入到户的宣讲，这对于居民消除这种不信任感是不利的。 而对于流动人口群体，宣传的重要性尤为突出。
（3）健康教育覆盖面窄根据调查，社区卫生服务中心在健康教育功能的发挥上，主要依靠健康讲座和发放资料，提供一些免费咨询，对一些常见病的基本知识和自我保健方法进行介绍。 再有就是在例如甲流流行时提供一些有针对性的预防措施的宣传。
但总的来说，活动数量偏少，覆盖面较窄。 以北京市海淀区双榆树社区为例，2009 年第 3 季度，社区卫生服务中心共发放健康教育材料 1000 份，健康处方 3500 份，社区内平均每 110 人才能得到一份健康教育材料，每 34 人才能得到一份健康处方，这对于社区内住户的数量而言是远远不够的。 另外，参加社区健康教育讲座的人数、 参加健康促进的人数和参加健康咨询的人数分别仅占社区总人口数的 0.14%、0.24%和 0.27%,覆盖面很窄。 而且，47%的受访者认为健康宣传材料用处不大，32%认为作用一般。
一方面是社区卫生服务中心活动开展的组织筹办存在问题，另一方面也是宣传力度不够，宣传对象存在盲点。另外，这些活动往往针对的是社区居民，却没有考虑到社区内的流动人口，但流动人口作为社区内的居住者，也有基本的受到健康教育的权利[12].
（4）保健工作存在遗漏这种遗漏是多方面的遗漏，首先是体检覆盖面窄， 只有不到 5%的受访者享受到了例行的体检和保健服务；其次是中老年服务缺失，没有专业的家庭医生、家庭护理以及临终关怀服务；再次是慢性病治疗的缺失，根据人类疾病谱的变化显示，慢性病日益成为常见病中的主流，但是社区卫生服务中心并未将慢性病放在自身职能的重要位置。很多被访社区卫生服务中心均未将流动人口纳入体检和保健服务提供范围，也没有对流动人口集中从事的行业的职业病、慢性病予以关注，这些都是在功能上的缺失。
（5）康复功能有名无实康复功能作为“六位一体”职能的较高层次，实现起来有难度，目前基本就处于“有名无实”的阶段。居民或在大医院痊愈后出院，或者自行在家中恢复，离“康复在社区”的目标还相去甚远。
2.流动人口对社区卫生服务的意愿与行动研究
经过分析，流动人口与社区居民对社区卫生服务中心的了解程度没有显着差异。 如图 1 所示，选择“非常了解”和“完全不了解”的被调查者较少且差异很小，流动人口与非流动人口只有在“比较了解”和“不是很了解”这两个选项上有比较大差异。
根据上述分析得出结论，“对社区医院是否了解1人口都处于一种不太了解的情况下。 ”进而，又做了“是否为流动人口”和“是否期望首诊去社区医院”的交互表（表 1），并做了卡方检验，认为流动人口更期望首次就诊去社区卫生服务中心。在意愿层面，流动人口更倾向于社区医疗服务中心，但是在实际行动中又如何呢？ 该项目得到的实际情况是，社区卫生服务中心由于种种原因还不是流动人口的首选就诊地（表 2）。我们认为造成此现象的主要原因在于经济因素和社会排斥的作用。 收入高、受教育高的人更愿意去高级别的医院，流动人口群体也存在着分化现象。
而长期以来，流动人口公共卫生服务提供仍未真正纳入到各地卫生服务机构的日常工作模式当中，卫生部门在日常工作中也不同程度地轻视外来人口，这些都导致了流动人口就诊的实现困难。但我们看到，其实流动人口的许多选择也是在对信息并不完全了解的情况下做出的，如果实现信息的全知，对于就诊实现是否有改变仍旧需要验证。
3.相关结论笔者结合上述两项调查认为，在制度和管理层面，社区卫生服务体系在流动人口疾病防治方面仍旧存在着诸多问题。 一方面，是社区卫生服务中心自身功能不能完全实现；另一方面，也确实存在财政分离、地方保护主义、社会排斥的情况。
但是，同时也存在着一个重要的疏漏，即健康传播上的疏漏。 这种宣传上的缺失，一方面使得社区人（不区分居民与流动人口）不能完全了解社区卫生服务，进而不会去利用社区卫生服务；另一方面，也使许多社区卫生服务的开展不能达到其预想的效果，例如对疾病的预防以及健康教育的开展等等。这些问题，可以通过调整宣传策略和重点，以及合理地开展健康传播工作加以解决。
三、政策建议
根据上述分析，笔者将就从健康传播视角提升社区卫生服务在流动人口疾病防治的过程中发挥作用提出如下建议：
1.加大宣传力度,呼吁社会公平
基本的医疗服务是作为公民的基本权利，理应得到很好的保障。 社区卫生服务的主要对象即为社区人群的常见疾病防治，以及突发公共卫生事件的解决。 这种服务的对象应该是不区分居民和流动人口的。 但由于财政分离、地方保护主义、社会排斥等问题，大部分流动人口并不能在流入地享受便利的1全的医保体制，还应辅以强有力的宣传。 特别是主流媒体应该形成一致的声音，将这种观念渗透到社会的每个角落，使社会公平的观念深入人心，从观念层面消除歧视。
2.多层次开展健康传播工作,提升社区卫生服务效能
健康传播在不同空间具有不同的传播方式，应该利用这种空间上的差异开展有针对性的、多层次的健康传播工作。在公共空间中，使更多的人更深入地了解社区卫生服务，消除民众对社区卫生服务中心的不信任感，也会从侧面提升社区卫生服务的效率。在大型医院中，利用医生与患者交流的机会，普及“大病上医院，小病在社区”的观念，利用人际传播，使患者了解社区卫生服务体系，更好地去利用社区卫生服务。
在社区中，社区工作者应当深入家庭，组织定期的健康知识普及活动，开展人际传播和组织传播，利用社区中形成的熟人社会，进行点对点、有针对性地宣传。 一方面，可以更好地提供社区卫生服务，比如提供主动预防、入户医疗、临终关怀等；另一方面，也可以对社区居民的状况有所了解，了解人们在保健、慢性病等方面的需求，从而更好地提供服务。 而普及健康观念和健康知识，在宣传教育方面的工作不可小觑。
3.增强媒体监督力度,确保医疗保障制度的健康运行
要充分发挥媒体在医疗保障制度运行过程中的监督作用。 作为党和人民的耳目喉舌，新闻媒体和新闻工作者应该更多地担当起社会责任，对医疗保障制度的健康运行予以长期地关注。 对一些不法行为和不法分子予以监督，对于有悖社会伦理道德的行为予以曝光，反对一切有违社会公平的做法。 努力与执法、司法机构共同合作，建立一个阳光社会，使更多人，尤其是目前仍被视作社会弱势群体的流动人口群体享受到更好的医疗服务，真正获得新医改所带来的新的健康保障。
4.增大流动人口保险接续的普及力度
从流动人口群体自身来说，社区卫生服务的缺乏，一方面来自于流动人口并不了解社区医院，另一方面，还来自于医疗保险的问题。 社区医院主要面向社区人口，这里的“社区人口”指居住在本区内的户籍人口。 在本地就业并且缴纳医疗保险的流动人口也可以享受社区医院的服务。 但部分流动人口医疗保险接续困难，并不能及时享受保险带来的经济便利。 而没有医疗保险的流动人口需要在社区医院享受服务时，就需要缴纳高昂的费用。 同样缴纳较高的费用，流动人口群体自然会选择其他的专科医院等。所以，增大流动人口保险接续的普及力度，使更多的流动人口可以享受保险带来的便利，也可以利用社区卫生服务，提高全民的健康水平。