医患会话中双方关系的不平等研究

　　医生的语言对于积极医患关系的建立起着促进作用，有利于患者痊愈。所以，在治病救人的过程中，话语有着很重要的作用。医护工作者不仅要有良好的职业素养，更要有广博的人文关怀。本文试图从社会语言学话语分析的角度来揭示医患会话中双方关系的不平等，并寻找抵制、纠正这种语言带来的不平衡，以期有助于建立平等、互动、合作的新型医患关系。

　　1、 理论研究综述

　　1． 1 社会语言学及会话分析

　　社会语言学是 20 世纪 60 年代在美国首先兴起的一门边缘学科，它运用语言学和社会学等学科的理论和方法，从不同的社会科学的角度去研究语言的社会本质和差异或使用语言学的材料来描写和解释社会行为。会话分析学派是社会语言学的一个专门的学派，把会话认为是一个言语活动过程，运用自己的语言知识及非语言的社会文化背景来表达自己，理解对方; 同时也是通过自己的言语行为来帮助完成自己的社会定位。所以会话不仅显示出会话者的交际能力，而且还反映出社会交往的一般原则，双方由此协调各自的目的、形象和人际关系。

　　1． 2 医患会话分析

　　20 世纪 70 年代，医患交际在国际上正式被确定为一个大的研究领域，主要研究的是医生与患者及其家属之间的会话。Cicourel，Fisher 和 Todd，Freeman以及 Heller 等人主要从 Institutional Context 角度论证医患之间的不平等关系; Candace West 等人研究了医患之间话语中打断和性别的联系，认为男医生比女医生更常打断患者的语轮，性别是比职业等社会原因更重要的影响因素。但是这样的论断后来被 Murry 等人推翻，认为在医患之间的话语中，性别不是影响因素，社会原因更为重要。Norman Faiclough 在 1989 年研究社会原因对医患会话的影响。

　　1． 3 话轮转化机制

　　社会语言学家认为，社会中人与人之间的交际模式受其教育程度、社会地位、职业、性别、社会心理等多方面的影响，从而表现为外在的有一定固定特征的会话模式。根据 Levine，Adelman 的研究，会话中一般有两种类型的话轮模式: Ping － Pong Model(乒乓球式) 和Bowling Model(保龄球式) ，会话者采用何种模式是由他们所处的文化和社会环境确定的。如在中东部分地区，会话一方必须等待另一方完成语轮自己才可以开始讲话，中途是不可以打断别人的话语的，整个过程就好比是打保龄球。话轮的长短和讲话顺序是由会话者的年龄、社会地位和权势所决定的。在英美地区，许多人的会话模式采用的是被称之为“Ping － pong Model”(乒乓球式) 的交谈模式，即持球者将球击给对方，而对方回击，双方轮流。但如果一方持球太久或不回击，正如会话一方保持沉默，说话时间太长，又或说的太少而不能有效推进会话进程，那么会话就会碰到障碍。

　　研究表明，这种情况的出现大都是因为会话一方由于某种权势而掌握着“holding right”和“keeping right”。

　　就中国文化而言，我们很难界定我们的会话模式是属于哪种，不同的社会环境有不同的模式，会话是一种复杂而又多变的过程。

　　1． 4 打断

　　在话轮转化机制中，我们提到过会话的基本原则之一是会话者话轮轮流，会话者一方需要知道什么时候开始讲话。但理想和现实往往有很大差距，在实际的日常会话中，我们常会发现打断现象(interruption)的发生，特别是在一些 institutional context 中(如医院、法庭等) 。所以对话语轮流机制的违反往往是更现实的社会行为。许多语言学家对打断的社会含义做出了调查和研究。Octigan ，Niederman 观察到，打断作为一种对规则的违反，是对会话权势获得的行为;James，Clarke (1993) 也总结说，“打断”这个词汇一般具有消极意义，是对他人话语权的侵犯。

　　在国际以往对打断的研究中，认为打断行为既有社会性(social) ，也有微观政治性(micro － political) ，根据 Fisher 的观点，打断的社会性在医患会话中体现在它是面对面的交流中，在医生诊疗过程中频繁发生; 它的微观政治性就在于会话中的每一次打断都是对话语权势的争夺，这种争夺 同时也在生成医患之间的不平等关系。

　　Beckman ，Frankel 对医患之间打断的研究表明，医患会话中，患者的话题经常失去，因为医生在这之前控制了话题，这显然对患者的疾病治疗有着消极的影响。

　　2、 语料收集

　　本文的语料是采用自然观察法记录下徐州医学院附属医院门诊部各科室医生诊疗时和病人或其家属的谈话。徐州医学院附属医院科室齐全、门诊流量大，患者大都来自本市及周边地区，覆盖各种职业、各个年龄段、不同社会地位、不同文化水平，具有一定的代表性。

　　录音总时长为 150 分钟，其中包括 12 位医生(男 6 女6) 和 40 位病人(男 21 女 19) ，从转写材料中不加主观选择地记录下 64 段有打断的会话。以下就根据这 64组打断从三方面进行分析研究。

　　3、 基于语料的打断分析

　　3． 1 打断结果

　　按打断结果归类，可分为成功打断(SI) 和不成功打断(UI) 。根据 Schegloff 的研究，尽管打断被视为是潜在性的控制，但它们能否真的起到控制作用取决于打断的结果。如果对一个话轮的打断发生，被打断的说话人撤退并接受打断而打断者完成话轮，那这样的打断就是成功的打断; 相反，如果被打断的说话人不接受打断并坚持继续自己的话轮，打断者并没有抢到机会说话，那这样的打断就是不成功的。

　　(语料 1) : 医生和病人在讨论病人肾部的疾病

　　医生: 你先去做一个 B 超吧，和查小便……(被打断
　　)病人: CT 还要做吗?
　　医生: 你先去做个 B 超，看看发展到了什么程度后再说。
　　医生: 噢，行，那你开个单子。

　　在这个例子中，我们可以看出话轮被话轮的一个问题打断，在话轮中，医生接受了这种打断并作出了回应，医生的话轮分配受到限制，所以这是一个成功的打断。

　　(语料 2) : 医生和病人在讨论脾部疾病

　　医生: 罗必舒可以多吃，你的这个脾肿大，如果过两个月来查……(被打断)
　　病人: 以前就肿大…
　　医生: …还是这么大，那就没多大问题。
　　病人: 我前年验兵的时候就是脾肿大。

　　在这段语料中，话轮病人打断医生的话轮，但话轮中医生继续完成话轮的内容，话轮长短和话题并没有受到病人打断的干扰，所以这样的话轮就是不成功的打断。

　　在所收集的 64 段打断中，成功的打断有 51 例，不成功的有 13 例。在 13 则不成功打断中 12 例为病人的打断，而在 51 例成功的打断中有 45 例为医生打断，病人成功的打断仅有 6 例。从这些数据我们可以看到，在医患会话中，医生控制着整个会话的进程，这是由于医生患者之间的权势不平等造成的。

　　3． 2 打断原因

　　在从说话人打断对方话轮的心理原因进行分析时，对格莱斯 1975 年提出的合作原则的理解有利于对打断的分析。格莱斯认为，在人们的会话过程中，双方希望会话顺利进行总是会遵循一定得原则，他把这套原则分为四个范畴，而每个范畴又可分为一条准则和一些次准则。

　　Maxim of Quantity (量准则) : 提供交际所需的信息量不多也不少Submaxim(次准则) : 所提供的话语应包含交际所需的信息Maxim of Quality(质准则) : 提供的信息应该是自认为真实的Submaxim(次准则) : 不要说自知是虚假的话Submaxim(次准则) : 不要说缺乏证据的话Maxim of R elation(关系准则) : 提供的信息应是相关的Maxim of Manner (方式准则) : 提供信息的方式应该是清楚明白的Submaxim: 避免晦涩Submaxim: 避免歧义Submaxim: 简练(避免啰嗦)Submaxim: 井井有条从这套准则可以看出，当打断在会话中发生时，对这些准则的违反必然也一起发生，只不过违反准则的不是打断者，而是打断者认为的对方。根据本文的语料，从以下几个方面分析打断背后的心理原因。

　　3． 2． 1 反对型打断

　　当听话人对目前话轮的持有人所提供的信息持异议时会用言语手段打断话轮从而表示自己反对的态度。在医患会话中，当医生或患者不同意对方所说时，会强行中断对方没有结束的话轮。从收集的语料分析，大部分的反对型打断都是医生操作的。

　　(语料 3) :

　　医生: 今天不能查了，明天查，先预约。
　　病人: 那个，我就是想先吃药，你开好单子，我什么时候想来我……(被打断)
　　医生: 那你不能想来就来，我们是固定时间做的。

　　(语料 4) :

　　医生: 你这个药得减量，现在一天一片，等……(被打断)
　　病人: 这个，这个，那我怎么看上去上面写的是一天两片，是……(被打断)
　　医生: 啧，你看它写的? 你别看它上面写的。
　　病人: 噢，噢，噢。
　　医生: 各人的病情不同，吃得也就不一样……

　　通过这两个例子可以看出，医生和患者在打断对方的话轮后，表达反对意见的方式有所差别。医生的语气强硬，比较多地使用否定词，直截了当地表明自己的反对意见，而病人虽然也打断了医生，但由于内心的弱势往往在表达自己的观点时，语气多为商榷或犹疑，也很少使用否定词，更多是带有缓和及疑问语气的“这个、我想、我认为”等标记语。通过比较发现，医生的反对性打断直接显示出了强势地位。

　　3． 2． 2 转移话题型打断

　　根据格莱斯的合作原则，转移话题型打断是指听话人认为对方给出的信息是不相关的、是没有价值的，或不符合自己的利益时中断对方的话语行为。通过对医患会话中的打断分析，可以很明显地看出，此种打断基本全是医生对患者的打断。如果是医生在说一些和治疗无关的话题时，患者的反应一般是高兴，认为医生愿意和自己多说话，关心自己的病痛，觉得医生平易近人。但反过来，因为患者对疾病缺乏专业知识，所以在对医生诉说病情时往往会尽可能详细，甚至是一些在医生看来和诊疗无关的话题，这时医生往往会表现出焦躁的情绪，认为患者是在浪费自己的宝贵时间，耽误对其他患者的诊疗。所以，此时医生一般会使用打断引入新话题，得到自己需要的信息。例如:

　　(语料 5) :

　　病人: 我这还得观察一星期，我家里就两个人……(被打断)
　　医生: 好了，好了，我这还有两个病人呢，我不和你多说了。

　　(语料) 6:

　　病人; 家里穷，还有老母猪，快下小猪……(被打断)
　　医生: 那些问题是你自己的问题，我只管看病，你到底今天住不住?

　　3． 2． 3 合作型打断

　　合作型打断具体可以细分为打断者同意对方的观点，表示理解或支持的赞同型打断; 察觉到对方需要自己的言语支持的支持型打断; 以及对对方所提供信息认为不明确时需要从对方话语中获取进一步信息的澄清型打断。医生往往对患者作出的合作性的打断是患者觉得自己的语言描述不清或知识缺乏，在心理上希望医生能介入，而病人对医生的合作性打断大都是对医生的话语表示赞同或需要更多信息。相对于反对型和转移话题型打断，合作型打断在心理上并没有对双方造成压迫感，反而有利于医患双方的沟通。例如:

　　(语料 7) : 赞同型打断:

　　病人: 上次拍的一个片子，说是胆囊息肉，是可以做参考? 那还……(被打断)
　　医生: 哎，可以做参考，我还得再查查。

　　(语料 8) : 支持型打断:

　　医生: 做个胃镜吧。
　　病人: 做胃镜我怕，能做个钡餐吗? 还是(停顿)……(被打断)
　　医生: 胃镜是有点恶心，别的没什么，钡餐一样的钱，我觉得还是做胃镜。

　　(语料 9) : 澄清型打断:

　　医生: 怎么不好?
　　病人: 从这到这都麻，很凉……(被打断)
　　医生: 麻还是疼? 一直到脚面?

　　4、 对医患沟通的启示

　　通过以上对打断的话语分析，我们可以发现，医生通过反对型、转换话题型打断来获取话轮机会，控制会话进程，这样虽然可以提高诊疗效率，缩短诊疗时间，但不利于患者的病情陈述，不利于医生对患者病情的整体把握，另外，这样的打断也给患者造成心理上的不适感，让患者对医生产生消极的负面情绪，认为医生缺少人情味，甚至对医生产生不信任感，不积极配合治疗，这对疾病的疗效是极为不利的。相反，医生的合作性打断不光有利于提高诊疗效率，同时也可以显示出医生是在认真倾听病人对疾病的陈述，对患者有同情感。

　　由此可见，在医患的门诊互动中，医生应该尽量多地使用合作性打断而减少反对型和转移话题型打断。

　　随着医学的发展，患者知识水平、维权意识的提高，我国医患关系互动方式正在发生深刻的变化，作为医务工作者，须具备良好的人文素养，尊重病人的话语权，把与病人进行良好沟通作为医务工作的一项重要内容。所以，提高医务人员的沟通技巧对建立良好的医患关系是非常必要的。医务人员应该树立以人为本的沟通理念，尊重并理解患者，善于倾听，常换位思考，处处为病人着想，随时关注病人的情绪状态以及沟通感受，避免压抑病人的情绪。医务人员工作之余，医院应该对他们进行沟通技巧方面的课程培训。目前，国内医学院校在医学生教育中已经开展与医患沟通有关的课程，如医学伦理学、医学心理学等，但这些课程在施教过程中大都注重理论教育。在医院实习阶段，沟通能力的培养和沟通技巧的培训还有待加强。临床带教老师和学生往往只注重临床经验的传授和学习，忽视医患沟通技巧的学习，或者即便学生有这样的锻炼实践意识，但因为目前紧张的医患关系，带教老师担心学生言语有失会引起纠纷，所以一般不会让实习生尝试着去沟通。面对这样的实际情况，笔者认为在教学过程中，应该尽量给实习生更多机会让他们亲临沟通现场，学习沟通经验。