法医临床学鉴定外伤后骨折患者的方法

　　摘    要：　目的：研究外伤后骨折法医临床学鉴定方法。方法：择2019.1-2019.12内接收的外伤性患者50例展开研究，给予50例患者影像学检查和法医鉴定，分析患者受伤情况。结果：50例外伤后骨折患者，外伤性眼眶骨折30例（单纯眶内壁骨折22例，单纯眶下壁骨折5例，眶内壁及眶下壁联合骨折3例），占比60.0%；胸腰椎椎体骨折20例（椎体楔形改变伴有新鲜椎体骨折17例，其余3例缺乏新鲜骨折表象），占比40.0%。结论：对外伤性骨折患者开展法医鉴定，必须以受伤过程、既往病史、影像学资料、骨折组织反应等信息为参考，从而有效提高诊断精确度。

　　关键词：　外伤性骨折; 法医临床学鉴定; 影像学检查;

　　法医临床学鉴定外伤后骨折，需要考虑伤病关系，通过有效分析伤病关系，可以确保法医临床学鉴定有效开展。外伤性骨折多见于骨质疏松患者，只因其骨量减少、骨密度降低，导致骨强度减弱，因此外伤后发生骨折的危险系数明显较一般人群高。分析绝大多数外伤后发生骨折的患者，均有不同程度的疾病因素参与。调查发现，X线单纯检查，骨质疏松患者骨量丢失>30%-50%，所以X线单纯检查，对诊断意义不大。为进一步研究外伤后骨折法医临床学鉴定方法，此研究特择2019.1-2019.12内接收的外伤性患者50例展开，现分析：

　　一、资料与方法

　　（一）一般资料

　　择2019.1-2019.12内接收的外伤性患者50例展开研究，给予50例患者影像学检查和法医鉴定，其中25例男，25例女，年龄22-68岁，平均（45.05±15.33）岁。体质量46-69kg，均值（59.48±3.77)kg。骨折类型：外伤性眼眶骨折30例，占比60.0%；胸腰椎椎体骨折20例，占比40.0%。

　　（二）方法

　　对50例患者均给予X线、CT以及MRI影像学检查。

　　X线片：通常出现在T12、L1骨折，典型特征为“椎体楔形体改变”，部分患者，可在其前上、下角的椎体发现小碎骨片。L2、L3也可出现单纯性椎体楔形变。
 

　　CT片：新鲜骨折主要表现在椎体前缘，骨折端会出现明显的断裂隙，且周围腰大肌肿胀症状严重；部分患者椎管中或椎体旁会存在明显的小碎骨片。

　　MRI：不仅可以观察到新鲜骨折椎体楔形体变化，还能在椎体周边组织发现水肿、出血现象。

　　（三）观察指标

　　1．观察外伤性眼眶骨折具体类型；内含单纯眶内壁骨折、单纯眶下壁骨折以及眶内壁及眶下壁联合骨折。

　　2．观察胸腰椎椎体骨折情况；

　　二、结果

　　（一）外伤性眼眶骨折

　　(1）此研究中外伤性眼眶骨折30例，占比60.0%；其中单纯眶内壁骨折22例，占比73.3%；单纯眶下壁骨折5例，占比16.6%；眶内壁及眶下壁联合骨折3例，占比10.0%。（2）合并存在牙齿、下颌骨、鼻骨骨折8例，占比26.6%。（3）以上所有疾病类型患者，鉴定时间基本在伤后2-10d内，平均（6.15±2.15)d；就鉴定时间分析，7天内前来鉴定者20例，占比66.6%,7-14天内前来鉴定者6例，占比20.0%，超过14天内前来鉴定者4例，占比13.3%。（4）其中致伤类型：拳脚致伤10例，占比33.3%，交通伤18例，占比60.0%，工具不确定2例，占比6.6%。（5）法医鉴定结果：轻微伤10例，占比33.3%；轻伤二级13例，占比43.3%；轻伤一级7例，占比23.3%。

　　（二）胸腰椎椎体骨折

　　(1）此研究中胸腰椎椎体骨折20例，占比40.0%。（2）可明显观察到椎体楔形改变伴有新鲜椎体骨折患者17例，占比85.0%，其余3例患者，虽可观察到明显外伤史和部分椎体变形，但仍旧缺乏新鲜骨折表象。

　　三、讨论

　　外伤性眼眶骨折：（1）常见原因：调查发现，绝大多数外伤性眼眶骨折均是由摔伤、拳击伤以及交通事故导致的。而眼眶上方相毗颅脑，眼眶下方和内侧又靠近鼻腔上颌窦，以上结构的骨壁均较薄，所以发生外伤后，损伤风险明显较其他部位高。上颌窦上壁结构较薄，在外力撞击作用下，极易导致面中部出现骨折，增加眶内压从而诱发骨折；所以从医学角度出发，我们又将其称之“爆裂骨折”。（2）法医学鉴定：诊断眼眶骨折必须借助影像学资料作为有效凭据，组成眶内侧壁的主要成分为筛板，但眶内侧壁骨质薄弱，所以借助CT检查，在实际操作过程中会出现内侧壁假孔形成等假象。若患者存在眶内壁先天性变异，借助CT检查，极易出现误诊；所以在实际诊断过程中必须加强鉴别；尤其是对缺乏典型表征的患者。如果由于影像学重叠而导致无法有效辨识，法医必须根据患者伤损状况来进行判定，因此在损伤鉴定期间，对患者的动态观察也至关重要，以CT影像为特点，结合动态变化，可提升诊断价值。（3）鉴定眼眶壁骨折具备条件：(1)外伤史确切：眼眶结构特殊，在作用力的影响下，眼部接触部分存在缓冲，所以轻微外力一般是不会造成眼眶骨折的。而伤后眶周软组织各有差异，所以在确诊眶内壁骨折时，必须对鼻根部损伤等信息进行统一参考。(2)眼眶内肌改变：眼眶内肌骨质薄弱，受骨折影响，眼眶内肌会出现内陷，导致眼眶肌出现模糊、移位。(3)视神经异常：绝大多数大部分眼眶下壁骨折患者伴有不同程度的视神经损伤病症存在，例如常见的视神经管形态改变、牵拉伤等。视神经管形态改变和骨折，会压迫视神经；视神经内部挫伤会导致出血。所以法医临床学诊断眼眶壁骨折中，如果患者合并视力损伤，必须加强时间把控，一般在患者伤后3个月、病情稳定时开展鉴别诊断。

　　胸腰椎椎体骨折：（1）主要发生人群：研究证实，老年期、绝经妇女多发胸腰椎椎体骨折；只因以上人群激素水平降低，骨质疏松症较严重。脊柱长时间承受慢性压力，导致椎体压缩、形体改变，从而导致胸腰段出现变化。一般而言，T12、L1多发爆裂、压缩骨折；而胸腰椎体楔形改变在法医临床学中较为多见。（2）常规检查措施：临床以往对此类疾病患者开展检查，多以X线技术进行，借助数字X线检查，可明确对椎体楔形变进行观察，而后联合CT与MRI检查，可进一步对椎体前缘进行充分观察，准确判断腰大肌是否存在肿胀表象。通过MRI检查时，不仅可以观察椎体楔形改变，还可很好的显示周边组织充血肿胀。（3）注意事项：法医临床学鉴定胸腰椎椎体骨折，会出现多发性椎体骨折现象，所以要求法医必须秉持严谨态度开展工作，结合骨折位置反复检查，进一步分析骨折形态，从而全面分析骨折临床愈合情况。而在鉴定工作开展过程中，必须重视以下几点：(1)鉴定时机：一般在椎体骨折3个月左右为最佳的伤残鉴定时间，避免鉴定时间过早而造成漏诊；(2)符合鉴定时机：要求患者必须提供全面的病历资料，内含胸腰部外伤史、骨折症状体征等信息，从而更好确定椎体骨折。(3)鉴定期间没有明确观察到骨折线，建议患者在伤后1月-2月再来接受多层螺旋CT三维重建，将检查前后的影像学结果进行对比，从而进一步确诊。

　　综上所述，法医临床学鉴定外伤后骨折患者过程中，必须明确区分椎体楔形变诱发因素，遵照操作要点工作，确保具备科学性和精确性。并且在实际鉴定工作中，法医不能够仅仅依靠X线进行检查，必须以X线为依据，充分结合CT与MRI检查，从而确保法医损伤鉴定结论更准确。

　　参考文献

　　[1]陈焕，李春晓，张运阁．外伤性颈内动脉海绵窦瘘致基底节区脑出血法医学鉴定1例[J]．法医学杂志，2019,35(04):498-499.
　　[2]杨鹿鸣，孟祥蕊，李杨，等．采用“象限分区”法鉴定眶内壁与眶下壁骨折的法医学探讨[J]．沈阳医学院学报，2019,21(03):252-254.
　　[3] 刘卫．不全性肋骨骨折在法医鉴定中易引发的问题及对策分析[A]．中国法医学会法医临床专业委员会．法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第二十一届法医临床学学术研讨会论文集[C]．北京：中国法医学会法医临床专业委员会：中国法医学会，2018:98-99.
　　[4] 任杰，贾淑华．DR双能量减影和MSCT二维重建技术在法医鉴定肋骨骨折中的应用对比分析[J]．医学信息，2016,29(022):45-46.
　　[5]刘超群．螺旋CT三维重建评价肋骨骨折在法医鉴定中的应用[J]．临床医药文献电子杂志，2018,5(42):152+157.
　　[6]陈锋，白晓宏，王冉，等．胸部外伤肋骨骨折手术入路研究与临床126例分析[J]．中国实用医药，2016,11(25):28-30.
　　[7]田小军，迟海娇，刘乃东，等．用MSCT沿鼻骨斜面多平面重组技术鉴定鼻骨线性骨折[J]．中国法医学杂志，2016,31(02):168-170.
　　[8]林锦春，陈少校．多发肋骨骨折的法医临床学鉴定[J]．现代医学与健康研究电子杂志，2018,11(2):69.