现行伤残鉴定“三期”时限规定差异与统一

　　迄今，在交通事故、工伤事故、医疗事故及其他各类人身损害赔偿案件的法医临床学鉴定中，经常涉及误工、营养、护理期（即“三期”），医疗终结、继续医疗、后续医疗期，以及伤残赔偿期、医疗/护理依赖期、辅助器具期限等共计九项相关期限（并称“九期”）的评定。但是，在现行的相关法规及技术标准中，“三期”概念及其适用范围基本相同，但“三期”时限规定差异较大，其余六期也存在相关概念和时限的混淆情况，以致经常出现“同伤不同鉴”和“同案不同判”的情况，有损法医学鉴定的公正性、客观性和科学性，有碍司法公正。因此有必要尽快统一相应的概念及其时期限规定。

　　1、 现行的主要“三期”定义及其期限的标准比较

　　目前，国内主要的“三期”定义及其期限的异同比较（见表 1～3）。

　　由表 1 可见，无论是国标，还是各省市和最新版统编教材，对于“休息或误工期”的定义及其适用范围均基本相同。
　　由表 2 可见，不同省市和最新版统编教材，对于“护理期”的定义及其适用范围完全相同 ，但是目前，尚无相应的国标。
　　由表 3 可见，不同省市和最新版统编教材，对于“营养期”的定义及其适用范围完全相同 ，但是目前，尚无相应的国标。
　　由表 4 可见，同一类型的损伤，不同部门的国标和省市的“三期”期限均各不相同，甚至差异很大。

　　综上所见，国内现行“三期”定义及其适用范围均基本相同，但无论是国标还是各地方标准所规定“三期”期限均存在明显的差异，这种混乱现象，势必造成国家已严厉禁止的“同伤不同鉴”和“同案不同判”情况，并由此引发社会不公和司法混乱。

　　原则上， 在同一国家政体和统一法制体系下，相关的法律法规应最大限度地统一，以体现法律的公平公正和司法的人人平等。 有鉴于此，必须依法尽快解决这种部门和地区的各自为政或行业垄断的现象，制定一套全国统一的“三期”概念及其相应期限的鉴定标准。

　　2、 医疗终结期与“三期”的统一性

　　2.1 建议“医疗终结”替代“治疗终结”

　　目前，国内主要的“医疗终结或治疗终结或医疗时限”定义及其适用范围的异同比较见表 5。 现行的伤残鉴定标准中，治疗终结与医疗终结的定义及适用均相同，并相互混用，但严格地讲，医疗终结更为合理和全面，其包括药物、手术和理疗等所有住院和门诊的治疗措施，以及院内外的护理、诊疗和康复训练等。 因此，笔者建议统一使用“医疗终结”替代“治疗终结”。

　　

　　由表 5 可见，无论是不同部门的国标，还是各省市的鉴定标准对于“医疗终结”（治疗终结或医疗时限）定义及其适用范围均基本相同。
　　由表 6 可见，同一类型的损伤，不同部门和各省市的“医疗终结”期限均各不相同，甚至差异很大。

　　综上所见，国内现行的“医疗终结”定义概念及其适用范围均基本相同，但是目前没有统一的国家标准，以至于各部门各省市各自为政，导致出现同一损伤不同地区期限差异很大，势必引发社会不公和司法混乱，鉴于此，在统一的国家标准制定发布之前，至少各省应先有各自统一的参考标准，如广东省参考粤劳社[2006]155 号《广东省职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》，以达到区域性医疗终结评定的公平公正。

　　

　　2.2 医疗终结期与误工期的统一

　　从表 1 和表 5 可见，国内现行的主要伤残鉴定标准，关于医疗终结与误工期的定义及其适用范围均基本相同，即两者具有完全的定性定量统一性。 也就是说，伤者可在相应的医疗终结期内，全程住院医疗或门诊或回家继续康复医疗、定期复查，不能正常上班参加工作，因此，以医疗终结期作为评定误工期的医学依据及其时限，在理论上和实践中，均是完全可行的，即解决了目前两者概念及适用范围一致而时限存在差异的矛盾，又简化了鉴定工作。

　　2.3 医疗终结期与护理期和营养期的统一

　　理论上，伤者在医疗终结期内，均可以全程住院医疗，期间必然包含误工休息、护工护理照料和营养补助，三者时限之间应具有统一性。

　　同时，只要是伤者在医疗终结期内住院治疗，就必须支持其全部符合医疗常规（即合理性医疗费）的赔偿和补偿，包括住院费、诊查费、医药费、治疗费、辅助器具费、康复费、整容费、急救费等，其中住院费含床位费、医疗护理费、空调费，以及气垫床位辅助费等，但是，按现行规定还要另外再评估一次“三期”及其费用。 可见，医疗终结期与“三期”时限之间存在法规概念上和评定操作上的模糊交叉。 因此，在理论上和实践中，以医疗终结期同时作为评定护理期和营养期的统一标准，完全可行，既解决了目前三者期限不统一的矛盾，又简化了鉴定工作的内容。

　　2.4 医疗终结期作为统一“三期”鉴定依据的优点

　　（1）从学术上讲，医疗终结期与误工期、护理期和营养期属于从属和包含关系，即医疗终结期，除规定了常规医疗时限之外，还包含或等同于“三期”时限。同时，医疗费也部分地与医疗护理和营养药物等交叉，因此，“三期”时限理应依据医疗终结期同起同止，即一旦医疗终结，之后就不存在住院医疗、误工、护理和营养期及其相应费用。 当然，以上均属于医疗终结时间之内的“前期医疗”情况，而不包括终身医疗/护理依赖和残疾辅助器具等医疗终结之后的 “后期医疗”情况。

　　（2）从法理上讲 ，归并原本相同而被人为分割的多个重叠的医疗终结期、误工期、护理期和营养期“四期”鉴定标准，无论住院医疗时间是超过还是短于医疗终结期，均可按相应伤残的医疗终结期限统一划定“三期”，简化了法医鉴定的参考标准和操作规范减少了工作量与因标准繁杂而出错的机会，最大限度地体现了同一国度和法制下的法律统一，以及司法鉴定公平公正和人人平等，减少了部门和地域的差异，特别是避免了相互矛盾的“四期”定义和时限的差异性，及其引发的“同案不同鉴”和“同案不同判”现象。

　　（3）从实践角度来看：①长期住院医疗，是对当事各方和社会的人财物资源的极大浪费，亦不利于伤残的真正快速康复，同时，不必要地占据床位也侵害了其他急需住院患者的医疗权益；②一般住院医疗费，除需全期全额的“三期”费用总和之外，还需所用相关医疗费，对于医疗终结时限内提前出院，仍按相应的医疗终结时限评定“三期”及其费用，可一定程度地减少医疗费用，减轻了当事各方的经济负担；③在减少昂贵的医疗费的同时，以医疗终结与实际住院的时间差，评定的“三期”及其费用，才是对伤者的真正补偿。

　　因此，应在不影响伤情医疗效果的前提下，鼓励伤者尽早出院，而在医疗终结期限内回家继续医疗，更有利于伤情的康复，并减少了总医疗费和增加了伤者纯补偿费，对当事各方均有百利而无一害。需要指出，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第 21 条，可以认为护理期与护理依赖的概念和适用不同：

　　前者，为在医疗终结时限之内，伤后急性期医疗、功能康复至恢复生活自理能力时止，亦包含伤者及其家属的生活和心理适应过程，难以精确地评定护理依赖程度和级别，故只需综合评定其伤情相应的医疗终结时限为护理期限。 期间的护理人数，可统一地规定围手术期、昏迷和瘫痪不能独自行走者需 2 人护理，其他情况的需 1 人护理。

　　后者，为在医疗终结时限之后，遗留永久性残疾者，需要终身依靠他人帮助和护理才能维系基本的日常生活，则属于护理依赖的情况。 其应根据相关法规，按残疾者自主完成基本日常生活的活动能力丧失项目多少和损害程度，综合评定分为完全、大部分、部分3 个级别的护理依赖程度。

　　此外，本文仅从学术、法理和实践三方面论述了“四期”统一时限的优越性，但是，统一“四期”时限的同时，还需统一相应的费用，基于我国不同地区经济和居民生活水平的差异性，具体医疗、误工、护理和营养费，还应结合案发所在地的相应医保、社保、工资、物价等标准而评定。 已有相关医疗合理费、医疗/护理医疗依赖的评估问题的讨论报道。

　　3、继续医疗与后续医疗的概念及其评定

　　法医临床鉴定实践中，关于继续医疗和后续医疗的概念、内容和时限均较混乱。 应以评定伤残时间作为继续医疗和后续医疗的分界，即伤者未达到医疗终结时限就提前出院到评残时的医疗为继续医疗，而评残之后的医疗为后续医疗。 但是，在实际鉴定中，即使同一伤情，其最初医疗时间和评残时间均很不一致，尽管按规定应在医疗终结后评残，常有医疗终结期之前要求评残的情况，而出现“同案不同鉴”的不公平现象。 因此，建议按规定统一地以医疗终结时限为界，分为之前的继续医疗和之后的后续医疗，既有法律依据，又具可操作性。

　　3.1 继续（康复）医疗

　　在医疗终结时限内，提前出院者，其出院至医疗终结时限之间尚需针对其伤情进行一定的康复医疗或门诊医疗，称之为继续医疗，相应的时间为继续医疗时限。其计算公式：继续医疗时限（天）=医疗终结时限-实际住院时限。 在继续医疗时限内给予补偿的费用称为继续医疗费（包含期间门诊医疗和复查费）。

　　一般地，综合具体伤情及其合并症等情况，分为轻度、中度、重度三级伤情。 参照案发所在地三级甲等医院或地市级中心医院对于相应伤情的医疗标准，评估其继续医疗费，但是，实际上继续（康复）医疗主要是在相应医疗终结时限内，伤者回家疗养和康复锻炼，期间可能根据具体情况，进行一定的门诊复查和开药。因此，其计算公式：继续医疗费=继续医疗时限×伤情等级医疗标准－期间门诊医疗/复查费的实际花费。

　　3.2 后续医疗

　　在医疗终结时限后，按医疗常规还需择期进行一些医疗处置的称为后续医疗。 常见的有：（1）骨折内固定手术 1~2 年，需择期进行内固定物取出术；（2）颅骨开窗手术 3～6 月，需择期进行颅骨修补术；（3）对于不构成评定伤残等级的体表明显瘢痕形成后 0.5～1年，可择期进行祛瘢整形术等。 一般地，后续医疗时限及其费用，参照案发所在地三甲等医院或地市级中心医院的相应医疗标准进行评估，为了避免案件及其赔偿的处理久拖不决，可在“四期”鉴定时，预估相应的后续医疗种类、时限及所需医疗费。

　　4、 前期医疗与后期医疗的概念及其分类

　　4.1 前期医疗

　　有地方规定，前期医疗为委托鉴定时已经发生的医疗。 但是，在实际工作中，同类伤情的医疗时限与其委托鉴定时间不可能严格一致，无形中在上述“四期”之外又增加了一个评定内容，其既无正式法律规定，又与法定的“四期”相互重复或冲突。 因此，为避免不必要的混淆和歧义，将“前期医疗”和“后期医疗”分别概括医疗终结时间为分界点的医疗康复和后遗残疾的相应医疗情况，较为合理。 而没必要将前期医疗作为一项独立的鉴定内容，即其定义为医疗终结期之前的所有医疗康复及其相应补偿的总称，应包括住院医疗、继续/康复医疗、误工、护理、营养等相关时限及费用。

　　4.2 后期医疗

　　同理，后期医疗应定义为医疗终结期之后的所有医疗康复和后遗残疾及其相应补偿的总称，评定包括后续医疗、残疾赔偿期、医疗/护理依赖、残疾辅助器具等相关期限和费用，其中残疾赔偿期是由《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定的残疾赔偿金的期限而来。

　　相关法律法规规定的残疾赔偿期和医疗/护理依赖期限均规定为评残后 20 年，而各部门和地区规定的残疾辅助器具的更换及其赔偿期限尚不一致，有的为评残后 20 年，有的到 70 周岁，鉴于老幼伤残者的年龄差距很大，如 10 岁儿童车祸致左髋关节处截肢后安装假肢，若按最高法院的伤残赔偿和残疾辅助器械 20 年，截止到 30 岁后又当如何？ 若按不同地区法规评定其假肢的赔偿年限为 20 年或 60 年，期限相差 3 倍，即使超过赔偿期限后，赔偿权利人可以请求继续给付相关费用 5～10 年，仍显失公允，违背以人为本和人人平等的法律准则。 因此，建议残疾赔偿期限、医疗/护理依赖和残疾辅助器具年限的所谓后期医疗均统一为至目前法定的国民平均寿命 70 周岁，其计算公式：相应期限=70 周岁-医疗终结时年龄，对于 70周岁以上的伤残者，可再加 5 年的后期医疗期（见表 8）。

　　

　　综上，统一“九期”不仅从学术上归并了原本相同而被人为分割或重叠的相关分期，明确了“九期”之间的概念及相互从属和包含关系，而且从法理上最大限度地体现司法鉴定的公平公正和法律面前人人平等，最终在实践上简化了操作程序，同时减轻了当事双方的经济负担，节省了社会资源。 因此，为最大限度地体现同一国度法制下的司法鉴定的公平公正，实现法律面前人人平等，结束伤残“九期”的“同案不同鉴”和“同案不同判”的混乱局面，促进社会和谐稳定 ，亟待法医业内尽快达成共识，统一“九期”时限评定标准（见表 9）。

　
 

　　参考文献：
　　[1]吴伟聪，于晓军，王海鹏，等.统一损伤程度和伤残等级鉴定标准的探讨[J].医学研究杂志，2008，37（11）：124-126.
　　[2]夏文涛，沈彦，李强.休息、护理、营养期限法医学鉴定的规范化和标准化[J].中国司法鉴定，2005，（5）：28-30.
　　[3]王旭.人身损害受伤人员的“三期”评定的基本原则[J].中国法医学杂志，2011，26（2）：169-172.
　　[4]王玉，王典，于晓军，等.医疗费用合理性及相关医护问题的法医学鉴定[C].医疗损害司法鉴定研讨会论文集，2012：293-299.
　　[5]王玉，王典，于晓军，等.医疗费用合理性及相关医护问题的法医学鉴定[J].中国司法鉴定，2013，（2）：120-124.
　　[6]刘瑞珏，程亦斌，范利华.法医临床学“三期”鉴定中的若干问题思考[J].中国司法鉴定，2007，（4）：28-30.
　　[7]李琳，吴军.人身损害赔偿“三期”的法医学鉴定[J].中国司法鉴定，2004，（4）：42-43.
　　[8]于述伟，于晓军，黄鹏华.医疗费用合理性的法医鉴定若干问题[J].中国医学伦理学，2007，20（5）：34-36.
　　[9]陆一，于晓军，王海鹏，等.论伤残因果关系规范分析[J].创伤外科杂志，2009，11（2）：187-189.
　　[10]王旭.伤残评定标准及赔偿方式的比较研究[J].证据科学，2009，17（2）：250-256.
　　[11]戴晓明.道路交通事故技术鉴定和处理实用指南[M].吉林：延边人民出版社，2006：742-799.
　　[12]赵新才.交通事故伤残评定时机与基本原则[J].法医学杂志，2001，2（17）：109-111.
　　[13]王晓茹.关于医疗纠纷诉讼中的后续治疗费用问题的讨论[J].中国医院管理，2011，31（5）：27-28.
　　[14]赵新才，张志雄，宋鸿.《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准专家讨论会综述[J].法律与医学杂志，2001，8（1）：39-41.
　　[15]广东省司法鉴定协会.关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）[S].2012.
　　[16]重庆市高级人民法院.重庆市高级人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的指导意见[S].2006.
　　[17]最高人民法院.最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释[S].2003.
　　[18]陈庆沐，李惟，陈剑彬.浅谈人体伤残鉴定标准的统一[J].中国司法鉴定，2012，（4）：159-160.
　　[19]夏文涛，吴军，范利华，等.对现行人体损伤鉴定标准若干条文的再认识[J].中国司法鉴定，2001，（2）：17-24.