公共管理论文
医疗服务价格是政府对医疗服务市场进行控制的重要手段和方法之一，也是医疗机构经济来源的重要依据。医疗服务价格调整关乎社会各方面利益，也是社会关注的热点问题。近年来，我国的医疗服务价格调整缓慢，但人均医疗费用以 10%左右的速度递增，这种不合理的现象与我国的医疗价格调整历程、价格管理机制有着极大关系。2012 年颁布的《全国医疗服务价格项目规范》，标志着我国医疗服务价格管理进入了一个新的阶段，在给医疗机构带来机遇的同时也带来挑战。
一、医疗服务价格调整的历程
1.改革开放前。医院作为卫生事业的主体单位，依靠国家投资补贴包干，以实现社会公益为目标，不以营利为目的，医疗服务收费多少与医疗机构成本完全无关，与医疗机构本身的发展、医务人员的收入、福利等完全无关，亏损由政府财政补贴。各种医疗服务的价格（包括药品）基本都是由政府确定，定价不计成本，以保障普通民众都能得到医疗卫生服务；并在 1958 年、1960 年和 1972 年三次大幅度降低医疗服务收费标准，使其远远低于实际成本。
2.改革开放后。在政府逐渐减少对公立医院财政支持的情况下，公立医院如果仅依靠提供医疗服务获得收入维持运行，显然过不去，必然需要通过政策途径和价格调整加以解决。因而，1980 年开始实施“总量控制、结构调整”的政策；1985 年，全国大多数省市物价管理部门对医疗服务收费标准进行了调整，调整后的医疗服务收费水平才基本恢复到 1952年的“实际”水平，但也大大低于实际成本。重庆市物价局在 1989 年、1992 年、1995 年、1999 年多次调整医疗服务收费标准，增设了诊疗费，调整了住院费、护理费、手术费，同时降低了大型医疗仪器设备检查的收费标准。
3.2001 年后 。《全国医疗服务价格项目规范（2001 版）》（以下简称《2001 版》）的发布，首次在全国统一了医疗服务价格项目，共 3966 项。为适应新技术的发展，2007 年又新增项目 204 项，修订 141处，增补后共 4170 项。各地依据《2001 版》进行项目归并、成本测算、价格论证、听证、政府审批等程序，逐步出台了医疗收费价格手册。它标志着在全国范围内首次统一了医疗服务项目名称、内涵、除外内容及计价单位等。通过规范与调整，一定程度上理顺了医疗服务价格体系，规范了医疗服务价格行为。
二、目前医疗服务价格项目及价格管理中存在的问题
（一）政策方面
1.医疗服务价格明显偏低，特别是技术劳务性项目。在目前执行的医疗服务项目中，大多数医疗服务项目的成本已明显高于现行价格，公立医院医疗服务收不抵支的矛盾日益突出。加之药品价格和取消药品加成的改革，部分医疗机构的正常运转受到较大影响，甚至出现亏损。
2.医疗服务价格调整幅度不够、调整滞后。重庆市物价局尽管在上世纪 80-90 年代多次调整了医疗服务收费标准，但调整幅度赶不上物价上涨、工资成本上涨的幅度。重庆市目前执行的医疗服务价格是在测算 2002-2003 年物价和工资成本的基础上制定的。这十年间重庆市社会平均工资从 2002 年的 9863元上升到 2012 年的 45392 元；而医疗服务价格多年来除新增和部分修订外，没有进行全面调整。
3. 不同技术难度的医疗服务项目出现定价倒置现象。目前我国的医疗服务价格基本上分为劳务性价格和非劳务性价格，由于劳务性价格没有完全反映劳务成本，造成一些技术含量高的服务项目定价低于非劳务项目定价，一些手术价格甚至低于大型设备检查和检验项目。这种价格结构的失衡不仅影响医务人员的积极性，同时也迫使医疗机构为了生存与发展，过度依赖大型设备检查、各种仪器检验和药品等非劳务性收费，从而致使医疗费用过快增长。
4.不能真实反映医疗服务成本。医疗服务价格的制定缺乏科学精确的计算方法和证据支持，难以得到医患双方认同，不能合理维护各方利益。特别是劳务成本测算过程忽略了医务人员基础学习、继续教育等成本，这恰恰是各医院投入较多、持续时间较长的成本。
（二）医院管理方面
1.缺乏统一、规范的规章制度。近年来在加强医疗服务管理的要求下，各级医疗服务机构相继制定了医疗价格管理制度及办法，但卫生行政部门对医疗机构还缺乏统一、完整的医疗服务价格管理体系制度。
2.缺乏专业的物价管理队伍。部分医院对医疗服务价格管理不够重视，无专职物价管理人员，往往由微机操作人员、财会人员、护理人员兼任；由于主管部门对物价人员的培训力度不够，部分物价员业务能力相当有限，这在二级医疗机构更为突出。
3.缺乏完善的评价体系。主管部门和医疗机构对物价管理缺乏统一的评价体系，做得好坏无从定论，一旦出现问题，社会、媒体均归结为“乱收费”。
三、价格调整给医疗机构带来的机遇与挑战
2012 年 5 月 4 日 《全国医疗服务价格项目规范（2012 版）》（以下简称《2012 版》）颁布，共计 9360 项。
《2012 版》的颁布是主管部门管理医疗服务价格的重要标准，标志着我国医疗服务价格管理工作进入了一个新的阶段，同时也给医疗服务价格的调整带来了契机。
（一）机遇
1.进一步完善医疗服务项目。随着医学科学技术的进步，新的诊疗技术不断涌现。许多在临床已被证实疗效确切、技术成熟的诊疗服务没有统一的医疗项目名称，更无价格标准，从而阻碍了医疗新技术在临床的推广运用。《2012 版》与《2001 版》相比，其数量由原来的 4170 项拆分和增补为 9360 项，其中新增 370 项，项目名称的细化不仅准确体现临床路径，也缓解了部分医疗新技术无法顺利开展的矛盾。
2. 医疗服务价格有了合理调整契机。国家发改委、卫生计生委等部门对医疗服务项目价格调整的要求是：调整技术含量高、强度大的医疗技术劳务项目价格；降低大型设备检查项目和常规化验的价格，促进规范诊疗，减少“诱导消费”。据此，各省市制定和调整了医疗服务项目价格，逐步体现了医务人员劳务价值。这不但有利于提高医疗服务质量、促进医学科学技术发展，更有利于政府加强对医疗机构的监督与管理，还有利于医疗机构进行医疗服务成本核算。
3.完善的服务内容使医疗行为更加明确、规范。《2012 版》使医疗服务价格与医疗服务操作项目最大程度地得到统一，医务人员和患者也明确了医疗项目的服务内容和服务成本，为规范医疗机构操作行为提供了可能，也为制订临床操作项目的标准奠定了基础。
4.合理运用和收取医疗费用，有利于缓解医患矛盾。《2012 版》使病历医嘱记录与收费清单最大程度地得到统一。由于医疗项目逐步完善，医疗记录与收费得到统一，减少了自立项目、比照收费、分解收费等现象，缓解了医患双方因临床操作与收费不符产生的矛盾。
（二）挑战
1. 如何科学定价是政府面临的严峻挑战。《2012版》中“临床手术治疗”5477 项的成本绝大多数高于现行价格。如“阑尾炎切除术”现行价格是 500 元，但成本测算结果为 1490 元。测算出的价格无论是物价、医保、民众甚至是政府都难以接受。
《2012 版》新增“内涵一次性耗材”，界定为“应当使用的、市场价格和数量相对稳定的一次性医用耗材”，在价格制定时，将这些一次性耗材含在定价成本中，减少和避免了重复收费、分解收费，这是很有必要的。但在对接中发现部分价格高、规格型号多、临床使用时数量和规格都不能提前确定的耗材也归类在“内涵一次性耗材”中，其价格有高于医疗服务项目价格的可能性，最突出的是腔镜耗材、体外循环耗材、悬吊材料，很难理解在成本测算中如何能找到一个适当的方式来体现合理的价格，以至于无法准确地将这些耗材核算在项目成本中。这种不切合实际的打包定价对医院和患者都是不公平的，医院成本没有得到应有的补偿，政府还要承担价格上调的压力。这些都是物价部门面临的挑战。
2.医疗机构面临经营管理挑战。根据《2012 版》的项目内涵内容，医院成本核算部门要重新归纳成本数据、分析收入结构和成本结构。对此，如何调整成本测算方案、合理分配科室之间的成本与利益是医院成本核算部门面临的挑战。《2012 版》增加的“内涵一次性耗材”对实施一个诊治目的的所有操作和操作中使用的一次性医用耗材等尽量打包收费以及检验项目集约化，如何降低“内涵一次性耗材”的价格、降低医疗服务成本是设备、试剂采购部门面临的挑战。
对物价管理人员而言，《2012 版》较《2001 版》在内涵一次性耗材、项目要求、加价说明和部分项目计价方式上都有了较大变化，要求其不断学习、掌握、正确理解《2012 版》的医疗服务价格政策，并掌握各类别、各学科甚至各项目间的不同要求，指导临床准确、合理地运用。
对医务人员而言，《2012 版》在一定程度上规范了行为，部分医疗项目名称、内涵、计价单位体现了与临床操作分类的统一，如影像、超声诊断系统名称变化较多，所以要认真学习、掌握要点，规范医疗文书书写，使医嘱记录与收费清单最大程度地得到统一。
对计算机管理部门而言，《2012 版》需要信息系统交替、更换，如何在这个过程中平稳过渡是其面临的挑战。
3.医保部门面临的挑战。由于《2012 版》对各类别项目进行了调整，特别是临床手术、治疗类内涵一次性耗材较多，一些项目价格变化较大，目前手术价格中不仅含原有价格，还包含以往部分耗材，而这些耗材中，有原不属报销范围的，合理调整是医保面临的挑战。
参考文献：
[1] 王 燕，付国宏，等. 关于《全国医疗服务价格项目规范（2010 版）定价指导手册（征求意见稿）》的解读与思考[J].中国卫生经济，2011，9.
[2] 王玉洵.朱佩慧.浅析 2012 年版全国医疗服务价格项目规范[J].中国医疗保险，2012,7.
[3] 穆云庆，安 珂，等.新旧医疗服务价格项目规范对接的体会[J].卫生经济研究，2013,11.