某地区高中生超重/肥胖原因分析

　　第一章 绪 论

 

　　肥胖（obesity）是指由于食物摄入过多或机体代谢的改变而导致体内脂类急速增加，特别是甘油三酯集聚过量而形成的一种状态，是许多慢性非传染性疾病如高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗死等的危险因素，如今肥胖已经被世界卫生组织（WHO）认定为影响健康的第五大危险因素[1]。目前超重和肥胖在一些发达国家和地区人群中的患病情况已达到流行的程度，早在上世纪 40 年代 WHO就已经将肥胖症列入疾病分类名单[2]。儿童青少年肥胖症是发达国家的主要公共卫生问题，随着生活水平的提高和饮食结构的转变儿童青少年肥胖在发展中国家也已然成为了亟待解决的问题[3]。在我国，青少年肥胖症影响着孩子的身体机能和心理健康，有报道其可导致儿童和青少年睡眠呼吸障碍、哮喘，影响学习和记忆功能，造成个体自卑、抑郁等不良心理影响[4]。

 

　　1.1 青少年超重/肥胖的流行病学研究

 

　　青少年时期肥胖不仅会增加成年肥胖的概率，而且还是患心脑血管疾病的危险因素，在过去的三十年中世界范围内的儿童、青少年肥胖患病率显着增加[5]。

 

　　目前全球超重者有 15 亿人，其中儿童和青少年占 31%；肥胖患者达 5 亿人，患肥胖的青少年占 6%~8%[6]。青少年肥胖问题流行始于 20 世纪 70 年代的西方发达国家，其中美国受肥胖和超重影响的程度最为严重，美国国家健康与营养检查调查（NHANES）的数据显示，从 1976 年到 1994 年这段时间里美国青少年超重、肥胖患病率呈上升趋势[7]。除美国外，西方饮食结构类似的发达国家的青少年肥胖问题也有上升趋势，2012 年英国通过对 2-15 岁儿童及青少年调查发现超重肥胖率均呈较高水平，超重者达到全体儿童青少年的 28%，肥胖的儿童青少年达到整个群体的 14%。有数据显示[8]加拿大儿童和青少年在 2013 年超重率为 27%，肥胖患病率约为 13%。通常超重和肥胖一直被认为是高收入国家才存在的问题，但在现在一些中低收入国家超重肥胖儿童青少年逐年增多，尤其是在城市环境中成长的儿童和青少年，患病率呈上升趋势，在新型经济体发展中国家，儿童、青少年期超重和肥胖的增长率高出发达国家 30%以上。根据巴西官方人口普查的巴西国家地理研究所调查发现，在过去 40 年中，巴西青少年的肥胖患病率大幅度上升，青少年男性患病率比例上升 14 倍，女性上升了近 6 倍[9]。墨西哥儿童青少年超重患病率在近 30 年内不断上升，男性肥胖率已达到 28%[10]。在 2001-2004年的“国家健康调查”中，对来自南非的五个省的 10195 名年龄在 6~13 岁南非儿童青少年进行了抽样调查，根据 IOTF 标准，并根据每个族裔的人口占比进行调整，男生超重和肥胖的患病率分别为 10.9%和 2.4%，女生超重和肥胖的患病率分别为 17.5%和 4.8%[11]。我国的儿童青少年肥胖和超重流行始于 1985 年，在这之前儿童青少年的肥胖（0.1%）和超重（1.1%）患病率还处于很低的水平。但在 1995 年之后到 2010 年的 25 年间，儿童青少年肥胖率突飞猛进，根据研究数据[12]，在此期间男孩增加 1741.27%，平均发展率为 112.36%，平均增长率为12.36%；女孩增加幅度较男生低，为 831.67%，发展速率平均为 109. 34%，增长速率平均为 9.34%，与发达国家相比，从现有的报道与研究结果来看，我国青少年儿童肥胖患病率增长更快。目前我国的青少年超重肥胖率已经接近发达国家，2012 年进行中国居民营养与健康状况监测，对我国 6~17 岁儿童青少年超重人数和肥胖人数进行调查，统计结果为分别为超重率 9.6%和肥胖率 6.4%，其中男性超重肥胖率分别为 10.9%和 7.8%，女性超重肥胖率分别为 8.2%和4.8%。城乡 6~17岁儿童青少年超重率、肥胖率均为男性高于女性，城市高于农村[13]。此次的数据与 2002 年全国营养与健康状况调查结果相比，我国城市 7~17 岁儿童青少年的超重率和肥胖均有所上升，而农村 7~17 岁儿童青少年的超重率和肥胖率的增幅均在 2 倍左右，涨幅显着高于城市[14]。中国的超重、肥胖问题的迅速发展无疑不推动着慢性病的发展，其已然成为了我国亟待解决和控制的公共卫生问题。

 

　　1.2 青少年超重/肥胖的筛查与诊断标准

 

　　自 20 世纪 90 年代以来，国际上不同的健康机构推荐使用的超重和肥胖的诊断标准经历了多次的更改与革新，目前不同国家针对本国情况也在使用不同的标准。目前国际上公认的筛查标准有三种：（1）WHO 参考了 1997~2003 年间对加纳、印度、挪威等国家的儿童进行了生长发育数据，进行了参考标准的研究，制定了全新的曲线图，其中包含了年龄别性别 BMI 标准[15]。（2）国际肥胖组织（International Organization for Obesity）在 2000 年将英国、美国、新加坡、日本、法国、荷兰和香港等六个国家或地区的青少年、儿童健康数据进行了汇总分析，并制定了青少年超重、肥胖的 BMI 筛查标准，将 BMI=25、BMI=30 作为 18 岁青少年超重和肥胖的两个临界点[16]。（3）另一项标准是由美国国立卫生统计中心（NCHS）和美国疾病预防控制中心（CDC）根据 1963-1999 年数次全国健康和营养调查数据分析研究后制定的，在儿童青少年中，使用 85 百分位和 95 百分位曲线的年龄和性别对应的 BMI 临界点诊断超重与肥胖。

 

　　儿童青少年超重/肥胖的评价诊断相对于成人要复杂，另外现行国际标准未充分考虑亚裔和欧美人群种族差异导致的体成分指标的不同[17]，且为使儿童青少年超重/肥胖的评价与成人可以更好地承接，我国学者也对青少年超重肥胖诊断的适用性进行了深入分析。中国肥胖问题工作组（WGOC）根据 2000 年全国 7~18岁汉族学生的体质调研数据制定了中国学龄儿童（7~18 岁）超重、肥胖的筛查标准，根据不同年龄别和性别 BMI 界定点定义超重和肥胖[18]。在 2009 年我国全国学生工作组参照 WOCG 标准，采用 LMS 方法拟合修匀数据，将得到的数据进行绘制生长曲线，最后得到了“中国 2~18 岁儿童超重肥胖筛查界值点”[19]，此标准对 WOCG 的标准进行了一定的补充特别是在年龄分组方面。目前我国最新的关于青少年肥胖的标准是由国家卫计委在 2018 年 2 月 23 日发布的，自 2018 年8 月 1 日起实施的《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查标准（WS/T 586-2018）》，其对 WGOC 标准进行了更新，本研究选用的筛查标准也是此标准。

 

　　1.3 青少年超重/肥胖的影响因素

 

　　肥胖及其相关的并发症已经成为全世界的主要公共卫生问题，肥胖一般而言分为单纯性肥胖与继发性肥胖，青少年肥胖通常是单纯性肥胖，单纯性肥胖生活方式密切相关，是一类营养过剩、日常缺乏锻炼和异常饮食行为为特征的全身脂肪组织过度聚集型慢性疾病[20]。目前，99%的青少年与儿童的肥胖都属于单纯性肥胖[21]，这种肥胖的确切发病机制还并不是很明晰，但可以确定的是，任何导致能量摄入超过能量消耗的影响因素都能够引起单纯性肥胖，包括饮食因素、缺乏锻炼、遗传因素、家庭社会环境因素、社会心理因素等。

 

　　1.3.1 遗传因素

 

　　在基因的影响下，肥胖在一定程度上具有遗传性肥胖是具有遗传性，尤其是在决定子代肥胖的发生上有着极为重要的作用[22]。有数据表明，60%~80%观察到的人体体重变化都可以用遗传因素解释[23]。肥胖症的遗传因素导致控制食欲的各种基因发生突变和新陈代谢。根据最新研究报道通过基因组关联研究（GWAS）发现人类基因组中约有 127 个位点与肥胖症的发展有关[24]。在不同地区的大量流行病学研究表明，儿童青少年肥胖与父母超重有关。欧洲一项对 3306 名儿童及其父母的横断面研究发现，儿童的 BMI 与父母的 BMI 显着相关（r=0.272,P<0.05）,其中孩子的 BMI 与母亲的 BMI 比父亲的 BMI 有更显着的关联（r=0.159,P<0.05）[25]。Z.Wang[26]等人随机抽取 1581 名 7 至 15 岁的澳大利亚青少年的子样本进行调查，结果显示超重，肥胖以及合并超重和肥胖的患病率分别为 20.9％、7.2％、25.7％。父母超重或肥胖的超重和肥胖儿童的总比例明显高于父母没有肥胖或肥胖的儿童的比例。在调整了年龄之后，父母 BMI 升高的儿童中超重或肥胖患病率呈上升趋势。父母超重或肥胖，尤其是母亲，可能会增加儿童超重或肥胖的风险。基因除了对肥胖的程度会产生影响外，其与个体差异性也存在关系，同时导致机体肥胖类型也有所不同。肥胖类型是由于机体脂肪的分布不同来进行区分，遗传因素往往对内脏脂肪堆积的影响更为显着。

 

　　1.3.2 饮食因素

 

　　肥胖是使机体处于能量正平衡状态，甚至能量摄入过剩，即机体长期能量摄入超过消耗，最终导致多余未消耗的能量以脂肪，在体内以油脂、胆固醇等形式储存聚集，最终达到有损身体健康的状态[27]。尽管遗传，代谢，文化，环境，社会经济和行为因素之间复杂的相互作用均会导致肥胖，但饮食因素是儿童肥胖的主要决定因素[28]。高脂饮食是导致肥胖的主要膳食因素，一项关于人体的实验室研究发现，由于高能量饮食而摄入高脂肪饮食（大于总能量摄入的 40%）会导致更高能量的摄入（200-800kcal·d-1）[29]。国际上一项包括儿童青少年在内的 15 项队列研究的荟萃分析发现，基线时高糖糖饮料的摄入与随访时超重和肥胖的风险增加相关[30]。另一纵向研究发现，学龄儿童青少年期间游离糖的摄入量（摄入能量占比从 12.3%上升到 16.4%）的增加与肥胖率存在独立关联[31]。宋[32]等韩国学者认为 1998 年到 2005 年韩国青少年经历了由传统饮食转向西方饮食习惯，其特征是日糖量摄入增加，这与肥胖有很大关联。除日常膳食中的宏量营养素外，也有研究人员发现一些维生素与肥胖的发生密切相关，Walk[33]等人研究发现维生素 D 的缺乏与小儿肥胖具有相关性。Birch[34]等人研究发现，父母试图通过塑造自己孩子的饮食达到理想的营养状况，但这种做法会使孩子的一些饮食行为发生改变而产生肥胖风险。儿童青少年的饮食行为可加速肥胖的发生和发展，一项对中国 6-17 岁青少年横断面调查发现，利用因子分析得到 2 种饮食模式，发现西方饮食模式与儿童肥胖症风险呈正相关[35]。马军[36]等调查发现，诱发超重、肥胖的饮食行为包括不吃早餐。曹岩[37]等对 109 例肥胖儿童的膳食习惯进行问卷调查发现，72.48%的患儿存在脂肪摄入过多的行为，有 58.71%的儿童便是偏爱甜食，72.23%的儿童有偏食现象，72.48%的儿童爱吃零食，总的来说，大量研究表明，不良饮食行为与表明儿童肥胖与饮食行为密切相关。另外青少年的个人饮食习惯也影响着肥胖的发生，包括进食速度过快、咀嚼次数过少、吃零食、三餐时间分配不合理，这些习惯都是产生肥胖的高危因素。

 

　　1.3.3 行为因素

 

　　在能量消耗过程中，身体活动对肥胖影响起着尤为重要的作用。Wilkie[38]

 

　　等人利用加速度计对英国 9~11 岁儿童进行了一项干预实验，结果发现中等强度的体育锻炼可以减少肥胖的发生。相反，以低能量消耗处于坐、靠、趟姿的“久坐行为”被认为是导致肥胖发生的一个高危因素。中国西安的一项初中生调查发现，体育锻炼不足（IPA）与肥胖（OR=2.2,95%CI:0.5-0.9）成正相关[39]。青少年是一个比较特殊的群体，久坐行为是导致青少年肥胖的一个主要因素，一项病例对照研究显示，久坐不动时间≥4 小时是超重和肥胖的危险因素，那些身体活动量少的人超重的风险比平时活跃的人高 1.6 倍[40]。随着科技的发展，媒体的使用也成了肥胖的高危因素，圣地亚哥州立大学的一项关于 3~18 岁儿童青少年的研究发现，电视观看与儿童青少年的身体脂肪之间，存在统计学上的显着关系[41]。

 

　　此外睡眠行为也与超重肥胖存在一定的关系，在 1981 至 1983 年澳洲的一项关于2494 名儿童的研究发现，生命早期睡眠时间与成年后肥胖存在着前瞻性关系[42]。

 

　　美国国家青少年健康国家纵向研究的 4486 名青少年的数据表明，每增加一小时的睡眠，男孩的超重风险降低 10％，但对女孩却没有影响[43]。我国学者在分析了 2010 年和 2014 年全国学生体质与健康调查（CNSSCH）关于沈阳中学生的数据后发现，学生睡眠程度越好，超重\肥胖的风险越低[44]。Wang[45]等人在一项出生队列研究中发现，短期和长期睡眠时间都会增加学龄儿童发生超重和肥胖的风险。

 

　　1.3.4 家庭环境因素

 

　　家庭因素对肥胖的影响是尤为显着的，父母的不科学饮食、态度和行为都会潜移默化影响着儿童。纵观人类历史，体重和腰围一直被传统意义上认为是健康和财富的象征，直至今日还存在很多儿童的父母仍然期望自己的孩子胖一些，而他们的孩子往往也是偏胖的，这是父母对体型的理解影响到他们的饮食行为和态度所导致的[46]。另外，父母对青少年体重状况的感知错误也是产生肥胖的另一个因素，研究证明，父母对孩子体重的不敏感或错误感知会使儿童产生肥胖[47]。父母的工作、婚姻状况、受教育程度以及超重和肥胖也是诱发青少年青春期肥胖的影响因素[48,49]。一项对伊朗的 7908 名青少年（11 至 19 岁）进行的另一项研究的结果表明，父母的超重和肥胖，父母的教育程度和父母的职业是决定父母超重和肥胖的主要因素，父母的较高的教育程度与超重和肥胖有关[50]。社会经济水平也是影响肥胖发生的重要因素，发达国家研究显示，经济收入低的家庭儿童成年后患肥胖的风险较高，但在我国的人群肥胖及社会人口学信息的关系调查研究中，呈现相反的结论：收入越高、文化程度越高人群肥胖发生率越高。在一项对近7000 名美国公民的研究中，低收入（不到联邦贫困线的 130％）和低学历家庭（高中以下）的肥胖率在统计学上显着增加[51]。E.Keane[52]等人在一项爱尔兰的研究中也证实，较低的家庭阶级、较低的母亲受教育程度都显着增加了下一代超重肥胖的几率。

 

　　1.3.5 心理因素

 

　　心理因素与食物的摄入有很密切的关系，一些消极的反应和情绪，如焦虑、恐惧、抑郁可能都会促进人多进食，这种情况的产生可能是因为某种不良的情绪出现，把吃东西当成精神的寄托而产生了情绪依赖，从而大量进食导致肥胖的产生。研究表明[53]，与拥有兄弟姐妹相比，独生子女患超重、肥胖的风险更高，因为独生子女通常会受到更多溺爱，从而导致进食无节制形成肥胖。另外，肥胖、超重患者本身就可能会有自卑、情绪不佳等不良心理因素的伴随，由此就会对运动产生消极的想法，加重肥胖的情况。Quek[54]等在一项 Meta 分析汇总了多个不同国家的观测数据发现，肥胖的儿童和青少年更容易患上抑郁症。另外运动心理也会影响肥胖的发生，运动心理直接影响运动行为方式，有运动心理的人会增加运动机会，从而通过运动减少脂肪的蓄积以及肥胖的发生。

 

　　1.4 青少年超重/肥胖的危害

 

　　青少年时期是生长发育的高峰期，是体型形成的重要时期，在外界环境的影响下，如果青少年的生长发育中合成了过多的脂肪组织，就一定会对身体组织产生不利影响，而且这种影响不是很快就可以消除的。研究表明，学龄儿童的肥胖会一直持续到成年[55]，且会带来多器官、多系统以及心理认知、智力等多方面的危害。

 

　　肥胖与儿童高血压存在密切关系，肥胖儿童的血压水平显着高于体重正常的儿童。一项基于人群的研究认为，在 5~17 岁之间的肥胖儿童、青少年中，大约有 70%具有心血管疾病（CVD）的危险因素[56]。杨志锋[57]在一项慈溪市 9~17 岁儿童青少年调查研究中发现，肥胖人群高血压患病率明显高于超重及正常体重人群（c2=30.29、7.78，P 均<0.05）。一项对 5000 多名儿童的研究表明，近 5%的儿童持续高血压，其中最强的危险因素是肥胖（OR=3.3）[58]。儿童高血压会是成年以后患高血压、冠状动脉疾病的重要危险因素。Paul W[59]等选择了 4857 名美国印第安儿童进行了一次出生队列研究，在随访期间 4857 名参与者 559 名（11.5%）在其 55 岁之前死亡，有 166 例死于内源性疾病，其中有 22 例心脑血管疾病患者死亡率排名第二。青少年肥胖通常伴随着血脂异常，2003-2004 年NHANES 数据表明，2~19 岁的人群中有 10%的血清总胆固醇水平大于 200mg/dL（5.18mmol/L）[60]。在一项北京地区 6-18 岁儿童青少年的调查中发现，发生低高密度脂蛋白（HDL-C）胆固醇血症的风险分别是正常体重儿童青少年的 3.2 倍和 5.8 倍，超重和肥胖儿童甘油三酯（TG）升高的风险分别是正常儿童青少年的2.6 倍和 4.4 倍[61]。另外关于超重肥胖对儿童肺功能的影响的报道近年来也逐渐增多，肺功能的作用是向全身供应氧气及排出二氧化碳，如果咽颈部、肺部的脂肪大量聚集会增加上气道的阻力，严重影响呼吸系统的功能。大量研究表明[62,63]

 

　　超重肥胖是儿童肺功能指标（肺活量/体重）降低的危险因素。儿童、青少年期的肥胖不仅影响生长发育，还是成人期心脑血管疾病、糖尿病等慢性病的危险因素之一。有大量数据表明，青少年时的肥胖会延续到成年之后[64]。儿童青少年时期肥胖不仅影响生理健康，同时也严重影响儿童智力、心理以及社会适应能力[65]。

 

　　肥胖对心理发育的影响是多方面的，肥胖给患者带来自信心不足、自尊心缺乏、以及对自我形象的不满，同时肥胖人群有时还会受到其他人的讥笑和嘲讽，在学校不受欢迎和多方面因素导致肥胖者感受到孤独与寂寞，从而被迫以食物为安慰，不加节制的暴饮暴食，最终导致体重更加的不受控制。一项研究分析了 8~11 岁行为问题与未来超重之间是否存在关系，结果表明超重肥胖儿童出现行为问题的风险是正常儿童的 2 倍，其中行为问题中抑郁、焦虑等心理问题占大多数，并且这些问题会伴随着儿童年龄增长直到成年[66]。Elizabeth[67]等在一项前瞻性队列研究中访谈了 7 至 12 年级的青少年，结果显示抑郁的青少年在青春期期间发生肥胖和持续肥胖的风险会有所增加。

 

　　1.5 研究目的与意义

 

　　本研究对吉林省部分地区高中生的超重肥胖现状进行了流行病学调查，旨在了解该人群超重肥胖的检出情况，并探求导致高中生超重、肥胖的影响因素，为吉林省地区高中生年龄段的人群提供一定的理论基础以及数据支持。

 

　　表 2.1 青少年超重肥胖筛查标准