临床医学硕士论文
摘 要
背景：近视目前已经成为世界性的公共健康问题。根据世界卫生组织调查研究报道，目前大概已有14亿左右人口患近视，预计到2020年将增长到25亿。我国青少年近视的患病率逐年上升，据分析，目前我国青少年近视患病率占38.37%。青少年近视，尤其是高度近视（屈光度≦-6.00D），到了成年以后非常容易出现眼部并发症，包括白内障、青光眼、视网膜黄斑病变及玻璃体、脉络膜病变等，这些都是严重影响近视患者的视觉质量及生活质量甚至导致近视患者致盲的原因。近视发生的因素包括遗传因素和环境因素，其发病机制尚未阐明，故虽然目前在近视防控方面已研究出数种方法，但其预防及控制近视的效果不确切，因此目前对于近视的干预关键在于控制近视发生的危险因素。因此，有必要掌握青少年近视的患病率，探索影响青少年近视的相关因素，进一步探讨近视干预对策，从而降低青少年近视患病率。
目的：了解成都及绵阳两地（成绵两地）6-18岁青少年近视患病率及相关影响因素情况，探讨四川省青少年近视患病情况及影响因素,为我省青少年近视防控工作提供一定的科学依据。
方法：采用横断面的调查设计，于2017年10月-2018年5月分层整群抽取四川省成绵两地小学、初中、高中按重点、普通学校共4071人。眼部检查包括视力、外眼、眼位、眼前节、屈光度等，同时对学生进行了用眼习惯的问卷调查。 使用EPidata软件建立好电子数据库，录入所有的数据，采用统计学软件包SPSS21.0对数据进行统计分析。
结果：成绵两地实际受检学生3857人，应答率为94.73%。被调查学生平均年龄为11.86±3.43岁。其中包括男生2026名（52.5%），女生1831名（47.4%）。2827名(73.3%)学生参与睫状肌麻痹后验光。
1.成绵两地所有受检学生近视患病率为61.2%。小学、初中、高中学生近视率分别为36.0%、81.0%、92.8%，高度近视率分别为0.2%、4.5%，11.0%，差异均有统计学意义（P<0.001）；男生、女生近视率分别为59.6%、63.0%，差异无明显统计学意义(P>0.05)，高度近视率分别为3.6%、4.9%，差异有统计学意义(P<0.05)；重点、普通学校近视率分别为64.3%、54.4%，差异有统计意义(P<0.001)。
2.多因素logistics回归分析显示，近视与性别、年龄、父母近视、近距离用眼、看电视、玩电脑、上辅导班及户外活动相关；高度近视与性别、年龄、父母近视、玩电脑相关。
结论：中国成绵两地青少年视力低下主要原因是近视，其跟性别、年龄、父母近视、近距离用眼、看电视、玩电脑、上辅导班及户外活动相关。高度近视与性别、年龄、父母近视、玩电脑相关。
关键词： 青少年，近视，患病率，影响因素。
ABSTRACT
BACKGROUND：Myopia is a worldwide public health problem. According to the World Health Organization(WHO), about 1.4 billion people are currently suffering from myopia, and it is expected to grow to 2.5 billion by 2020. The prevalence of myopia among Chinese adolescent is increasing year by year. According to analysis, the prevalence of myopia in chinese children is 38.37%. Myopia, especially high myopia (diopter≤-6.00D), can easily cause eye complications in adults, such as cataract,glaucoma, retinal and vitreous diseases, etc, which is the cause of blindness in myopia patients and seriously affects the visual quality and quality of life of patients.The factors of myopia include genetic factors and environmental factors, and the pathogenesis has not been clarified. Therefore, the key to the intervention of myopia is to control the risk factors affecting myopia. It is necessary to grasp the prevalence of myopia inadolescents, explore the related factors affecting myopia in adolescents, and further explore myopia intervention strategies, so as to reduce the prevalence of myopia in adolescents.
OBJECTIVE ： To investigate the prevalence rate and risk factors of myopia in school children aged 6-18 years, in Chengdu and Mianyang city, Sichuan Province,China, and understand the prevalence rate and risk factors of myopia among adolescents in Sichuan province and provide scientific basis for prevention and control of myopia among adolescents.
METHODS：This cross-sectional stratified sampling study collected 4,071 students aged 6-18 years from October 2017 to May 2018 in Chengdu and Mianyang City,Sichuan Province. All students underwent ocular examination and performed questionnaire survey. Eye examination included visual acuity, external eye, eye position,anterior segment, diopter, etc. EPidata software was used to establish electronic database and input data, and statistical software package SPSS21.0 was used for statistical analysis.
RESULTS ：1. 3,857 (94.74%) students were participated in this study with a mean age of 11.86±3.43 years.These included 2,026 boys (52.5%) and 1,831 girls (47.4%).2,827 students (73.3%) underwent optometry after participating in ciliary paralysis.
2. The prevalence rate of myopia was 61.2%.The prevalence rate of myopia of primary school, junior high school and senior high school students were36.0%、81.0%and 92.8%, respectively. And the prevalence rate of high myopia were 0.2%、4.5% and 11.0% respectively. The differences were statistically significant (P<0.001);The prevalence rate of myopia of boys and girls were 659.6% and 63.0%, respectively, with no statistically significant difference (p>0.05), and the prevalence rate of high myopia rates were 3.6% and 4.9%, respectively, with statistically significant difference (p<0.05).The prevalence rate of myopia in key and ordinary schools were 64.3% and 54.4%, respectively, and the difference was statistically significant (P < 0.001).
3. Multivariate logistic regression analysis showed that myopia was associated with gender, age, parental myopia, near work, watching TV, computer use, attending tutorial classes and outdoor activities; High myopia was associated with gender, age,parental myopia, and computer use.
CONCLUSION：The main reason for the low vision of school children in Chengdu and Mianyang City in China is myopia.Myopia was associated with gender,age, parental myopia,watching TV, near work, computer use, attending tutorial class and outdoor activities. High myopia was associated with gender, age, parental myopia, and computer use.
Keywords: adolescent, myopia, prevalence rate, risk factors。
第一章 绪 论
1.1、研究工作的背景与意义。
近视主要是由于来自于远处的物体的平行光线不能在视网膜上聚焦形成清晰的焦点，而在视网膜前汇聚导致远处的物体看上起模糊的视力缺陷，是最常见的一种屈光不正[1]。按近视的病因分为轴性近视和屈光性近视两类。屈光性近视是指者因为角膜弯曲度增加或晶体的曲率过大造成眼内的屈光力超过正常范围，导致进入眼内的平行光线折射过强而聚焦于视网膜前，而此时眼轴长度未发生变化；轴性近视是指眼轴长度相对或绝对拉伸变长，远处进入眼内的平行光线聚焦于视网膜前，而此时眼内各部分屈光介质的屈光力未发生任何变化。根据第 7 版眼科学诊断标准，按程度可分为轻度（-0.50D～-3.00D）、中度（-3.00D～-6.00D）和高度近视（≥-6.00D）。
目前流行病学资料显示，近视已成为全球日益严重的公共卫生问题，许多研究调查了不同种族、地域的青少年近视的患病情况。Brien A 等进行的一项 meta分析表示，目前全世界患近视的人数达 14 亿，预计 2050 年全球近视人数增长至47 亿。其中，在东亚以及东南亚地区，目前近视患病率大约占 46.1%及 51.6%，明显高于全球其他地区近视患病率[2]。2013 年 French 等研究显示，12 岁和 17 岁东亚青少年的近视患病率为 52.5%和 59.1%，远远高于欧洲白人的 8.6%和 17.7%[3]。
Jscobsn 等对丹麦地区、平均年龄 19.3 岁人群研究发现近视患病率仅为 12.8%[4]。Chua S Y L 等研究发现新加坡青少年近视患病率高达 63.4%[5]。Su 等在对韩国首尔平均年龄 19 岁的男性的研究中报道，近视患病率为 96.5%[6]。Chih-Chien Hsu等的研究发现，2013 年台北小学二年级学生的近视患病率为 36.4%[7]。我国不同地区的青少年近视患病率存在着较大差异。You Q S 等 2012 年对中国北京地区 15066名青少年进行调查研究，发现近视患病率高达 64.9%[8]。一项来自中国香港地区的研究发现，青少年近视患病率达 36.7%[9]。2013 年山东研究显示，该地区 4-18 岁的青少年近视患病率为 36.9%[10]，而同时期，我国西部地区重庆的研究显示 6-15岁青少年近视患病率仅为 13.71%[11]。2013 年一项中国五省的研究显示，中国小学生、初中生和高中生近视的患病率分别为 13.7%、42.9%、69.7%[12]。
轻度近视的症状包括为眼近视力正常，而远视力下降，但轻度近视如果没有加以控制就可能发展成为高度近视，不仅远视力进一步下降，还可能出现非常严重的最后可能致盲的眼部并发症：如白内障、青光眼、视网膜黄斑变性、视网膜出现裂孔导致视网膜脱离等病变，从而导致永久性的视力损害，甚至致盲。香港学者的研究显示，67.1%的高度近视患者患有周边部视网膜改变[13]。近视不仅可能产生永久性的视功能的损害，并且存在的另一些负面的影响,比如:社会生产力丢失、治疗近视并发症的治疗花费以及矫正近视的各种方法而产生的成本等[14]。根据来自新加坡的横断面调查，平均每位青少年近视患者每年花在近视方面的费用是 148 美元[15]，表明近视给新加坡造成了相当大的经济负担。来自于 2015 年的《国民视觉健康报告》：目前在我国近视人口数达到 4.5 亿，估计到 2012 年各类花费在近视上面的社会经济成本将高达 5600 亿元左右，占 GDP 的比例高达 1.1%左右。
因此，近视不仅影响青少年视力健康，为青少年身心健康带来严重的危害，同时对社会经济发展产生了严重的影响，虽然一些国家和地区采取了措施预防和控制近视的发生和发展，但青少年近视患病率仍然处于增长趋势，所以眼科学界目前研究的重点问题就是如何有效的预防近视及控制近视进展。目前我国屈光不正及其他眼病的流行病学调查主要集中在东部和南部经济发达地区，如北京、上海及广州等地区。而根据这些不同地域及民族的研究显示，近视的患病率差异较大：西部、南方、北方地区近视患病率分别为42.75%、40.00%、29.77%[16]。目前四川省尚未建立青少年健康监测系统，青少年近视患病率尚不清楚，故本课题研究的目的在于了解四川省青少年近视患病率及发生的危险因素,从而探索有效的防控手段,对降低青少年近视患病率有重要意义。这也是本课题研究的意义所在。
1.2、国内外研究历史与现状。
目前我国青少年近视率居高不下、不断攀升，近视低龄化、重度化日益严重，已成为一个关系国家和名族未来的大问题，所以如何有效的预防近视及控制近视的进展已成为眼科学界研究的热点问题。而做好青少年近视的预防与控制，需进一步了解近视发生的病因与发病机制，从病因及发病机制着手进行近视的防控。
目前国内外这方面的研究如下：近视的发病原因非常复杂，目前的研究暂无明确病因。有一些研究表明，近视是由于遗传因素和环境因素相互作用的结果。
针对单纯性近视，目前一些研究认为与遗传和环境均有关系。单纯性近视为多基因遗传, 基因定位难度高[17]；并且在调整近距离工作因素后发生近视的现象仍然存在；环境因素方面主要是近距离工作，而排除家族遗传因素外这种现象仍然存在[18]。目前研究已发现高度近视主要是单基因遗传，目前于趋向常染色体隐性遗传，其有三个突变基因点:MYP1(Xq28 ,性连锁隐性遗传)、MYP2(18p11.31, 常染色体显性遗传)和 MYP3(12q21-q23 , 常染色体显性遗传)[19-20]。但也有研究认为高度近视与环境因素相关，而遗传因素与近视的发展相关[21]。近视的发生发展和许多环境因素有关，近距离时间、户外活动时间、看电视玩电脑等[22]。近距离用眼，如做作业、看书本、使用电脑笔记本玩游戏等，可使近视的患病率明显增高[23]，近视的程度加深[24]。然而也有一些学者做的统计学调查发现，近距离工作与近视发生并无相关，同时增加近距离工作量并不能显着提高近视的发病率[25]。Rose K A等对广州地区青少年进行的一项为期 3 年的的队列研究显示，户外活动时间延长能够降低近视的患病率[26]。但是一项针对四川西昌农村地区 15 岁孩子的研究表明[27]，他们的户外活动和近距离用眼的时间与近视的发生无关。内蒙古额济纳旗对青少年近视的流行病学调查也显示，户外活动时间的长短与高度近视的发生无明显相关性[28]。同时近视的发生也存在社会经济方面的原因，研究表明，青少年近视的发生发展还可能与高的家庭经济收入、年龄、高的教育程度、性别有关[29]。
关于近视发生的机制包括：调节因素、远视性离焦、局部视网膜因素、生化机制。1.调节因素机制：视近调节时, 脉络膜及睫状肌紧张限制眼球赤道部扩张，出现了调节滞后现象，导致眼轴向后延长造成近视的进展[30]。2.远视性离焦机制：正视眼的屈光发育过程中，进入眼内的光线聚焦在视网膜黄斑后，刺激眼球前后径不断增长使焦点落在视网膜黄斑处从而看清物体，同时也促进了近视的发生与发展[31]。3.局部的视网膜机制：生物递质的生成和传递在视觉信息发生的过程中受到影响, 从而玻璃体腔的扩大受到了限制和巩膜的伸展也会受到限制, 这样人眼的解剖特点就得到了改变[32]。4.生化机制：阿托品可能是通过批调节巩膜上内源性 b FGF 的表达，引起虹膜胶原交联增加抑制近视的形成[33]；多巴胺：视网膜形觉剥夺诱导及光学离焦诱导形成的近视，提高视网膜多巴胺的含量参与视网膜细胞的合成代谢，促进视觉系统的发育[34]；褪黑素作用与相应受体, 非常明显的改变视网膜形觉剥夺和对照眼前房的深度、玻璃体腔的容积以及脉络膜的厚度,参与眼球生长的昼夜节律[35]；其他一些信使分子、蛋白质分子、信号通路等通过调控视网膜及巩膜的碱性成纤维细胞生长因子( 或其受体) 和 转化生长因子-β含量发生改变。他们控制眼轴的增长是通过使眼轴停止或生长的信号来实现的[36]。
1.3、本文的主要贡献与创新。
1. 本研究拟在成都市及绵阳市开展抽样调查，了解成绵两地青少年近视的患病率，探索影响青少年近视的相关因素，包括环境和基因对近视的影响；为下一步在四川省开展青少年近视干预研究做准备。同时对已经发生近视的学生，通知家长，进行矫正和科普教育，以让家长了解近视及近视的相关危险因素，科学防控方法，以控制近视的发生，延缓近视的发展。
2.本研究是首次在成绵两地用短效睫状肌麻痹剂散瞳开展近视患病率抽样调查与问卷调查相结合的流行病学调查方法。既保证了调查的科学性，又避免了药物带来的副作用。
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1.4、 本论文的结构安排
第二章 材料与方法
2.1、材料.
2.1.1、 调查地区
2.1.2、调查对象及抽样方法.
2.1.3、调查设计.
2.2、方法
2.2.1、视力检查
2.2.2、眼位检查.
2.2.3、眼部检查
2.2.4、屈光度检查
2.2.5、眼球生物测量
2.2.6、问卷调查
2.2.7、统计分析
2.2.8、诊断标准
2.3、本章小结
第三章 结果
3.1、学生近视及戴镜状况
3.1.1、基本情况
3.1.2、学生确诊近视及初始戴镜情况
3.1.3、近视学生戴镜情况分析
3.2、学生眼位检查及眼前节检查情况
3.3、学生近视患病率状况
3.3.1、按不同学习阶段分析
3.3.2、按性别分析
3.3.3、按城区和农村学校分析
3.3.4、按不同学校类型分析
3.4、 影响因素分析
3.4.1、父母近视
3.4.2、每天是否近距离用眼及时间.
3.4.3、每周是否看电视及时间.
3.4.4、每周是否玩电脑及时间.
3.4.5、每周是否户外活动及时间.
3.4.6、每周是否.上家教或辅导班及时间
3.5、影响因素回归分析
3.6、本章小结
第四章 讨论
4.1、一般情况分析
4.2、确诊近视与初始戴镜分析
4.3、近视患病率分析
4.3.1、不同学习阶段分析
4.3.2、性别分析
4.3.3、学校类型及城区和农村学校分析
4.4、近视影响因素分析
4.5、本章小结
第五章 结论
近视，目前是青少年存在的最普遍的危害视觉健康的问题，全球近视人口占14亿，其中6亿近视患者在我国。中国青少年近视患病一直居高不下，据国家卫建委数据显示：我国小学生、初中生、高中生近视比例分别为45.7%、74.4%、83.3%。我国青少年学业繁重、学习压力大、学习竞争激烈，长时间近距离高强度用眼，户外活动及视远的机会极少，导致我国青少年近年来近视患病率呈现了低龄化和高发的趋势。近视特别是高度近视严重影响青少年及成年时期的生活质量，同时给社会生产力、社会经济带来了很多负面的影响。目前我国大力开展青少年近视防控工作，需要对全国各省市青少年近视患病率及近视影响因素做流行病学调查，为制定近视防控工作实施方案提供科学依据。本调查研究针对四川省成都市及绵阳市青少年近视患病率及相关影响因素进行了流行病调查，为进一步探讨四川省青少年近视患病率情况及影响因素提供一些科学的数据。本研究与目前大量的国内外的研究调查相似，采取严格的流行病学调查设计方案及科学的问卷调查，应用短效睫状肌麻痹剂环戊酮进行散瞳验光，获得了较为科学的数据。本次调查结果显示，青少年在不同的学习阶段、不同的性别、不同的学校类型及城市及农村学校中均有不同的近视或高度近视患病率，近视及高度近视患病率随着学习阶段的升高而增加，表明近距离用眼较多的地区是近视的高发地区，这也说明了近视好发于需要长时间近距离用眼、电子产品使用频繁、户外活动极少的青少年群体。这一结果推断也在我们进行的近视影响因素的logistic回归分析中得到证实。所以，近距离用眼时间延长、看电脑玩游戏机等电子产品的长时间使用、户外活动时间减少等都属于近视产生及发展的重要环境因素。我们的研究还发现父母近视是青少年近视及高度近视中重要的遗传因素，父母近视的孩子患近视的几率是父母不近视的孩子的3倍。同时我们还发现女生患近视的风险大于男生，这可能存在男女生性格生活习惯的差异，但不排除男女基因差别的原因。所以，我们的调查研究提示我们要降低近视患病率、控制近视的进展，主要需要从改善环境因素出发，如：减少近距离用眼、增加体育课及户外活动时间。同时，减少青少年近视患病率也减少了下一代遗传近视的风险。
我们的调查研究存在的优势在于，在检查过程中采取了短效睫状肌麻痹验光，即避免了受检学生特别是年龄较小者因调节痉挛导致的假性近视的误诊，又减少了长效睫状肌剂（如阿托品）带来的副作用及用眼障碍。解除了受检学生特别是年龄较小者因调节痉挛导致的假性近视，大大提高了近视的患病率及屈光度数的准确性。
但本研究也存在以下不足：本研究的调查对象全部由学校抽样，遗漏了部分未上学的低视力孩子或就读于特殊学校的聋哑残疾孩子；问卷由家长及学生自己填写，可能存在问卷信息不准确的情况。
参考文献