摘 要
目的：分析过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura HSP）的发生及病情严重程度与血清 25-OH-D 水平的关系。
方法：收集邯郸市中心医院儿科一病区 2016 年 10 月至 2018 年 12 月确诊的50 例过敏性紫癜住院患者为观察组，同时随机选取同期就诊的 50 例门诊健康体检儿童作为对照组。根据临床症状将观察组分为单纯皮肤组（5 人）、关节症状组（21 人）、消化道症状组（6 人）、肾脏症状组（0 人）、混合组（18 人）。根据病情严重程度将观察组进一步分为轻症组(22 人）及重症组（28 人）。应用液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）检测观察组及对照组 25-OH-D 水平，应用免疫透射比浊法检测观察组 IgA、IgG、IgM 水平。
结 果 ： 观 察 组 25-OH-D 水 平 （ 17.554±5.949ng/ml ） 低 于 对 照 组（26.138±7.783ng/ml），差异有统计学意义（P＜0.05）；重症组 25-OH-D 水平（15.007±5.409）低于轻症组（20.781±5.061ng/ml），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组 25-OH-D 缺乏率显着高于对照组，两组维生素 D 水平分布比较，差异有统 计 学 意 义 （ c 2=12.464 ， P ＜ 0.05 ） 。 单 纯 皮 肤 组 25-OH-D 水 平（25.560±4.769ng/ml）高于关节症状组（18.038±5.376ng/ml）、消化道症状组（16.250±4.058ng/ml）、混合组（15.144±5.778ng/ml），差异有统计学意义（P＞0.05），但是关节症状组、消化道症状组、混合组之间 25-OH-D 水平差异无统计学意义（P＜0.05）。Pearson 单因素相关性分析结果显示，HSP 患儿 25-OH-D水平与 IgA 水平呈负相关（r=-0.401，P=0.004），与 IgG、IgM 水平无相关性（r=0.137,0.156,P＞0.05）。重症组 IgA 水平高于轻症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：HSP 患儿中 25-OH-D 可能参与了 HSP 的发病过程；血清 25-OH-D 可能通过影响体内 IgA 含量，进而影响 HSP 的发生与发展。
关键词：过敏性紫癜；维生素 D；免疫反应。
Abstract
Objective: Analysis of the relationship between the occurrence and severity of Henoch-Schonlein purpura HSP and 25-OH-D level.
Methods: A total of 50 chirldren with Henoch-Schonlein purpura diagnosed in the department of pediatrics of the Handan Central Hospital from October 2016 to December 2018 as the observation group.In the same period of time, 50 out-patient healthy children were randomly selected as the control group.According to the clinical symptoms, the observation group was divided into simple skin group (5 cases),arthrosis group (21 cases), digestive tract symptom group (6 cases), kidney syndrome group (0 cases) and mixed group (18 cases).According to the severity of the disease,the observation group was further divided into mild syndrome group (n = 22) and serious syndrome group (n = 28). LC-MS/MS was used to detect the 25-OH-D level in the observation group and the control group, and the immune transmission turbidimetry was used to detect the IgA, IgG, IgM level in the observation group.
Results: The level of 25-OH-D in the observation group（17.554±5.949ng/ml）was lower than that in the control group （26.138±7.783ng/ml, the difference was statistically significant(P<0.05).The level of 25-OH-D in severe group（15.007±5.409 ）was lower than that in mild group （ 20.781±5.061ng/ml ） ,the difference was statistically significant (P<0.05).The rate of 25-OH-D deficiency in the observation group was significantly higher than that in the control group, and there was significant difference in the distribution of vitamin D between the two groups.(c2=12.464, P<0.05).The level of 25-OH-D in simple skin group (25.560±4.769ng/ml)was significantly higher than that in joint symptom group (18.038±5.376 ng/ml),digestive tract syndrome group (16.250±4.058 ng/ml) and mixed group (15.144±5.778ng/ml), but there was no significant difference in 25-OH-D level between joint symptom group, digestive tract symptom group and mixed group.The results of Pearson univariate correlation analysis showed that the level of 25-OH-D was negatively correlated with the level of IgA in children with HSP (r=-0.401,P=0.004),but not with the level of IgG,IgM (r=0.137,0.156, P>0.05).The level of IgA in severe group was significantly higher than that in mild group (P < 0.05).
Conclusions：25-OH-D may be involved in the pathogenesis of HSP in children with HSP.The serum 25-OH-D may influence the content of IgA in the body, thus affecting the occurrence and development of HSP.
Keywords ：Henoch-Schonlein purpura;vitamin D;Immune response。
第 1 章 前言
过敏性紫癜也称亨-舒综合征（Henoch-Schonleinsyndrome，Henoch-Schonleinpurpura HSP），是一种以小血管炎为主要病理改变的系统性血管炎。本病多发生于学龄期儿童，平均发病年龄为 6 岁，大约 90%的 HSP 患儿发生于 10 岁之前。
HSP 有性别差异，男孩多于女孩，男女之比为 1.4:1。本病季节性比较明显，秋冬季患病较多见。HSP 病变可累及全身各个系统，但主要表现为皮肤症状、消化道症状、肾脏症状、关节症状。HSP 的病因尚不明确，很多学者认为其发病可能与A 组β溶血性链球菌、幽门螺杆菌、柯萨奇病毒、人细小病毒 B19、流行性腮腺炎、EB 病毒、肺炎支原体病毒等感染，进食鱼、虾、蛋、牛奶、蛤等食物，接触花粉、粉尘、寒冷等刺激，口服苯巴比妥等因素有关[1-6]。家族中同时、同胞中同时或先后发病现象均较常见，提示遗传因素可能在 HSP 发病中起重要作用。此外，乙肝疫苗、流脑疫苗等疫苗的接种都可能与 HSP 的发病有关[7]。虽然从 200 多年前人们已经开始研究 HSP，但 HSP 确切的发病机制仍然不完全清楚。目前普遍认为 HSP 的发病与体液免疫及细胞免疫紊乱，免疫球蛋白 A(ImmunoglobulinA IgA)等免疫球蛋白(Immunoglobulin Ig）沉积在全身小血管壁导致的血管炎有关，但具体机制目前尚未阐明。近年来国内报告 HSP 患病率有逐年升高趋势，而且重症患者较以往增加，若不及时给予正确处理，严重的并发症可能会随之发生，不仅给社会和家庭带来经济负担，而且对患儿的生活质量有一定的影响。
维生素 D 是一种脂溶性类固醇衍生物，主要包括维生素 D2及维生素 D3两种形式，两者生物学功能相同，统称为维生素 D。进入机体的维生素 D 无生物学活性，需经血液循环进入肝脏，在肝脏 25-羟化酶的羟化作用下转为 25-OH-D。但25-OH-D 生物活性也较弱，需在肾脏中经 1a-羟化酶作用才能生成具有生物学作用的 1，25-OH2-D。因 25-OH-D 半衰期长，约 2-3 周，且含量多、性质稳定，被认为是衡量人体内维生素 D 营养状态的最准确指标。1，25-OH2-D 必须与维生素D 受体（Vitamin D receptor VDR）结合才能发挥生物学作用。VDR 广泛存在于人体的各个组织、细胞，T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、抗原提呈细胞（Antibody presentingcell APC）等免疫细胞中 VDR 的大量存在，提示维生素 D 参与机体的免疫调节。
T 细胞上有维生素 D 受体，维生素 D 通过与 T 细胞上的维生素 D 受体结合，参与 T 细胞的增殖和细胞因子的产生，其中反应最显着的是辅助性 T 细胞（HelperT lymphocyte Th）。Th 可分为 Th1、Th2 两个细胞亚群。其中 Th1 细胞主要分泌Th1 型细胞因子，发挥细胞免疫效应，Th2 细胞主要分泌白介素-5（IL-5）等 Th2型细胞因子，促进免疫球蛋白的合成，发挥体液免疫效应。Th1 细胞和 Th2 细胞各自以对方为负调控对象，在各种细胞因子的作用下维持一定的比例，对维持机体正常免疫功能起到重要的作用。动物实验结果显示，维生素 D 能促进 Th1 细胞因子的表达，同时抑制 Th2 细胞因子的表达，恢复 Th1/Th2 的平衡[8]。维生素 D水平低下可造成 Th1 型细胞因子表达减少，Th2 型细胞因子表达增多，造成Th1/Th2 失衡，增多的 Th2 型细胞因子可以协助和促进 B 淋巴细胞增殖、活化，产生浆细胞，进而产生 IgA 和 IgE，大量免疫球蛋白沉积，可引起自身免疫性疾病的发生。Th17 细胞是一群与 Th1 细胞及 Th2 细胞作用完全不同的一组 T 淋巴细胞亚群。Th17 细胞上也有维生素 D 受体，维生素 D 通过与 Th17 细胞上的特异性受体结合，减少 IL-17 的分泌，起到免疫保护作用[9]。调节性 T 细胞（Regulatorycells Tregs）是一种抑制性 T 细胞，通过抑制效应 T 细胞表达 IL-12 而发挥免疫抑制效应。大量研究证明，维生素 D 可增加 Tregs 的含量[10]。在正常情况下 Tregs、Th17 在功能上相互拮抗，Treg/Th17 处于动态平衡。若维生素 D 水平低下，对 Th17抑制效应不足，造成 Th17 过度表达，Tregs 表达减少，最终造成 Treg/Th17 比例失衡，出现免疫病理损伤，特别是自身免疫性疾病的发生。
B 淋巴细胞表面也有 VDR，维生素 D 可直接作用于 B 淋巴细胞表面的 VDR，抑制 B 淋巴细胞的增殖，使浆细胞的分化减弱，从而使生成的免疫球蛋白减少，起到免疫保护作用[11]。维生素 D 水平低下，会造成其对 B 细胞抑制不足，B 淋巴细胞过度表达，引起过敏反应、自身免疫病等病理损伤。
APC 表面也存在 DVR，是维生素 D 直接作用的靶点，参与维生素 D 的免疫反应，其中树突状细胞（Dendritic Cell DC）是抗原提呈能力最强的 APC，包括成熟 DC 和未成熟 DC。成熟树突细胞可高分子表达 MHC-Ⅱ分子、共刺激分子、粘附分子，故其抗原提呈能力较强，可以激活 T 细胞，启动适应性免疫应答。未成熟的 DC 参与外周免疫耐受的诱导；有研究报道，维生素 D 类似物可抑制未成熟 DC 细胞向成熟 DC 转化[12]，减少 MHC-Ⅱ类分子和共刺激分子的表达，增强未成熟细胞的免疫耐受，维生素 D 缺乏时，免疫耐受被打破，可发生自身免疫性疾病。树突细胞分泌的 IL-12，是刺激 Th0 向 Th1 转化的最关键的细胞因子，产生的 Th1 型细胞因子 INF-γ反过来还可刺激 IL-12 的表达，形成正反馈机制，增强Th0 向 Th1 转化，同时抑制 Th2 的表达，从而起到免疫耐受的作用。维生素 D 减少时，成熟的树突细胞数量增多，其分泌的 IL-12 减少，Th0 向 Th1 转化减少，Th2 增多，引发 Th1 / Th2 免疫应答失衡，免疫耐受被打破，造成免疫病理性损伤，进而引起免疫性疾病的发生。
随着 VDR 的发现，维生素 D 的免疫调节作用成为研究热点。近年来研究发现，维生素 D 与类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的发生、发展有密切关系。HSP 也是一种自身免疫性疾病，而维生素 D 在其中的表达情况如何国内外目前甚少报道。本研究通过检测 HSP 患儿和健康儿童血清 25-OH-D 水平及 HSP 患儿血清 IgA、免疫球蛋白 G（ImmunoglobulinG IgG)、免疫球蛋白 M（ImmunoglobulinM IgM）含量，探讨 HSP 与 25-OH-D 水平之间的关系。
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第 2 章 资料与方法
2.1 过敏性紫癜的诊断标准
2.2 研究对象的选择
2.3 研究对象的分组
2.3.1 根据过敏性紫癜临床症状分组
2.3.2 过敏性紫癜的严重程度分组
2.4 检测方法
2.4.1 25-OH-D 的检测方法
2.4.2 IgA、IgG、IgM 的检测方法
2.5 25-OH-D 水平的分级
2.6 统计学方法
第 3 章 研究结果
3.1 研究对象的一般情况
3.2 观察组与对照组 25-OH-D 水平比较
3.3 轻症组与重症组 25-OH-D 水平比较
3.4 观察组与对照组 25-OH-D 水平分布比较
3.5 HSP 患者各症状组 25-OH-D 水平比较
3.6 25-OH-D 与免疫球蛋白相关性分析
3.7 轻症组与重症组 IgA 水平比较
第 4 章 讨论
结论
本研究通过检测 HSP 患儿与健康体检儿童的 25-0H-D 水平以及 HSP 患儿免疫球蛋白水平，并进行分析比较，得出如下结论：
1、HSP 患儿 25-0H-D 水平低于健康儿童，25-0H-D 水平低下可能与 HSP 的发生有关。
2、25-OH-D 水平可能与 HSP 病情严重程度有关。
3、HSP 患儿 25-OH-D 水平低下，合并关节和（或）消化道症状的 HSP 患儿更为显着，提示 25-OH-D 水平可能与 HSP 临床症状有关，我们或许可以依据25-OH-D 水平判断 HSP 患儿是否合并其他系统损害。
4、25-OH-D 可能通过影响体内 IgA 含量，进而影响 HSP 的发生与发展。
但以上结论均是基于临床对照推测得出，HSP 的发生与低水平维生素 D 之间是否存在因果关系，确切作用机制是什么，仍待进一步研究。维生素 D 水平与HSP 关系的研究，为我们研究 HSP 的发病机制提供新线索，并且可为疾病的治疗和预防提供新的途径。
参考文献
