摘 要
目的: 通过对我院已收治心力衰竭患者的临床治疗资料进行回顾整理，探究在对心脏衰竭真、非真性左束支阻滞（LBBB）患者治疗时使用相同的心脏再同步化治疗（CRT）是否可以取得相同效果。同时通过研究分析对符合 LBBB 临床诊断标准慢性充血性心力衰竭患者采用 CRT 方式治疗能否取得良好成效。
方法: 在我院 2016 年 02 月-2018 年 02 月之间收治的患者中，选取 100 例采用 CRT疗法治疗慢性心力衰竭的患者，依据心电图诊断标准对上述 100 例患者进行分组，分为真性 LBBB 组 62 例和非真性 LBBB 组 38 例。在术后对患者进行长达 12个月的长期随访，对两组患者的超声测量指标、QRS 波群时限（ms）及心功能分级（NYHA 分级）进行对比。
结果: 真性组与非真性组心内科住院率分别为 29.41%（20）、43.75%（14），通过对比可发现，真性组住院率远低于非真性组，差异具有统计学意义（p＜0.05），真性组与非真性组心功能不全率分别为 22.05％（15）、34.37％（11），真性组远低于非真性组，差异具有统计学意义（p＜0.05）；两组患者舒张期末内径分别为（6.3±1.0cm）、（7.5±1.0cm），真性组患者舒张期末径远低于非真性组患者。两组患者射血分数分别为（39.6±11.4％）、（27.7±6.5％），真性组患者射血分数明显高于非真性组患者，差异具有统计学意义（p＜0.05）。
结论: 通过对上述数据进行对比研究，可得出结论，应用 CRT 可以有效治疗慢性心力衰竭，经过 CRT 治疗的心力衰竭患者的左室被重构，心脏功能得到明显改善，患者生活质量得以改善。非真性 LBBB 患者左室结构较大，真性 LBBB 患者心功能较非真性组好，对真性 LBBB 组采用 CRT 疗法进行治疗可以取得更好的疗效。
关键词： 慢性充血性心力衰竭；真性 LBBB；非真性 LBBB；CRT 治疗；治疗效果。
Abstract
Objective: By reviewing the clinical treatment data of patients with heart failure in our hospital,this paper explores whether the same cardiac resynchronization therapy (CRT) canachieve the same effect in the treatment of patients with true and false left bundle branch block (LBBB) of heart failure. At the same time, through research and analysis,whether CRT can achieve good results in patients with chronic congestive heart failure who meet the clinical diagnosis standard of LBBB.
Method: From February 2016 to February 2018, 100 patients with chronic heart failure who were treated with CRT were pided into true LBBB group (62 cases) and non true LBBB group (38 cases). The patients were followed up for 12 months after operation. The ultrasonic measurement indexes, QRS complex time limit (MS) and cardiac function grade (NYHA grade) of the two groups were compared.
Result: The hospitalization rate of the true group and the non true group was 29.41% (20) and 43.75% (14), respectively. The difference was statistically significant (P < 0.05). Thehospitalization rate of the true group and the non true group was 22.05% (15) and 34.37% (11), respectively. The difference was statistically significant (P < 0.05) The end diastolic diameter of the two groups were (6.3 ± 1.0cm) and (7.5 ± 1.0cm)respectively. The end diastolic diameter of the true group was much lower than that of the non true group. The ejection fraction of the two groups were (27.7 ± 6.5%) and(39.6 ± 11.4%) respectively. The difference was statistically significant (P < 0.05).
Conclusion: Through the comparative study of the above data, it can be concluded that the application of CRT can effectively treat chronic heart failure. After CRT treatment, the left ventricle of patients with heart failure is reconstructed, the heart function is significantly improved, and the quality of life of patients is improved. The left ventricular structure of the patients with non genuine LBBB is larger, and the heart function of the patients with genuine LBBB is better than that of the patients with non genuine LBBB. The treatment of the patients with genuine LBBB by CRT can achieve better effect.
Key words: Chronic congestive heart failure; True LBBB; Non-True LBBB;CRT treatment； Treatment effect。
引 言
研究表明，多种血管疾病最终阶段会表现为慢性心力衰竭（慢性心衰），目前该疾病具有极高的发病率与死亡率。相关数据统计表明，现阶段全球共有1.17亿人患有慢性心衰疾病，其中中国部分共有1370.1万的患者患有心衰。据美国心脏病协会发布的数据表明，目前美国患有慢性心衰疾病的患者占美国总人口的2%，患者的年龄段集中于65岁以上，每年被用于治疗慢性心衰疾病的费用高达50亿美元[1-4]。
Framingham研究项目显示，在所有年龄段中，超过40岁的人群发病率远超于其他年龄段，在发病人群中，男性占25％，女性占24%[5]。法国Malaquin等调查慢性心衰流行病调查表显示，目前心衰疾病已经逐渐向具有流行趋势特征的病理学疾病发展。心衰疾病患者会随着人口老龄化趋势发展而不断增多。目前心衰患者中80-89岁的患者占总患者数量的10%，平均年龄为70岁；在当前心衰患者总数中，舒张性心衰患者占总数的50％，心衰预后水平普遍较低，现阶段，随着医疗技术发展，心衰患者死亡率明显下降，但总体死亡率仍在50%以上，目前法国每年有30万人因心衰住院治疗，心衰治疗费用占法国医疗总费用的5％[6-8]。由于心衰发病率会随着年龄的增长而增长，考虑到我国人口老龄化问题日趋严重，心衰患者数量也将逐年增长。
根据我国国家医保数据公布的2014年数据显示，目前我国心衰患者人均治疗费用约为每人每年2.9万元，其中住院支出占总治疗支出的66%，药物治疗费用占总治疗支出的8.2%[9]。根据中华医学会调查部分地区慢性心衰患者数据显示，目前在心血管疾病住院人数中心衰患者占16.5%-18.2%，其中男性患者明显高于女性患者，数据显示，近20年来，心衰患者死亡率在以每年2%的涨幅率递增，泵衰竭、猝死、恶性心律失常和其他病均为慢性心衰致死原因[10-13]。根据我国卫生部门统计数据显示，目前我国同期心血管住院患者总数中，慢性心衰患者占总数的20%，慢性心衰患者因预后效果较差，死亡率高达40％[14]。虽然新型治疗随着医疗技术不断发展进步，不断应用于临床中，但是由于适用性难以满足要求，死亡率难以得到有效控制。
虽然目前药物治疗难以取得成效，但是随着医疗技术的不断发展，CRT、干细胞移植、左室辅助装置等非药物治疗手段发展迅速，尤其是CRT疗法的诞生，为治疗心衰带来了新希望[15]。
CRT主要治疗方式为将起搏系统植入左右心室，改善房室和室间的传达，实现房室和室内同步收缩，缓解心脏舒张功能障碍，减少二尖瓣反流，提升每博输出量和左心室射血分数。
现阶段，临床将CRT作为治疗慢性心衰的重要手段[16]。经过大量临床试验证明，CRT可以有效抑制左心室电和机械活动异常，进而改善慢性心衰临床症状，一定程度上延长患者生存时间。据欧洲心脏病学会调查结果显示，经过CRT治疗，可以将心衰患者在一年时间内降低到10%以下[17]。上述成果充分证明了CRT的临床价值。但是，CRT疗法是否可以有效控制改善患者心脏QRS波群以及左心室射血分数，进而提高患者生存率仍待验证。心脏同步化治疗（CRT）是通过左室侧后壁延迟收缩和减轻室间隔矛盾活动从而改善慢性心衰临床症状，提升患者生活质量。该疗法适用于多种级别的心功能分级，但针对心电图左束支阻滞（LBBB）临床效果尚未明确，同时仍有部分临床研究显示该疗法具有一定副作用。在ESC《急性和慢性心力衰竭诊断及治疗指南》充分说明，临床上将LBBB作为治疗方式推荐的主要依据，通常情况下，医生会以心电图检查结果作为Ⅰ期判定依据以判断患者是否符合LBBB特征[18]。大量临床研究提出左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)为心脏再同步化治疗反应良好的重要预测因子。新阶段，CRT治疗方式已经成为治疗慢性心衰疾病的主要方式，众多实验研究表明，CRT治疗的安全性和长期治疗效果均优于其他治疗方式，但是仍有大约30％的患者在经过治疗后临床症状无改善甚至出现程度加深[19-20] 。左束支传导阻滞患者 的应答率显着高于右束支传导阻滞或不定型室内阻滞者尤其是真性左束支传导阻滞患者，而超声心动图在预测对机械失同步的反应方面并无优势，在CRT 背景下左束支传导阻滞的研究有其实用意义 。
病例与方法
1.1、 一般资料。
在我院2016年02月-2018年02月期间收治的患者中选取100例采用CRT进行治疗的慢性充血性心力衰竭患者作为样本，根据 2009 年 AHA/ACC/HRS 推荐的LBBB诊断标准，将患者分为真性组与非真性组两组，其中真性组包含62例患者，非真性组包含38例患者，样本中包括54名男性患者以及46名女性患者，男性患者的年龄分布在35-90岁之间，平均年龄为（62.31+5.68）岁，女性年龄在20-89岁之间，平均年龄为（65.21+5.98）岁，样本年龄、性别无明显差异（p＞0.05）。患者的性别、年龄、入院血压、疾病史、血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白一般资料等均被详细记录。
纳入标准：所有患者均符合2009年版《ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南》的标准:
①心肌病：缺血性、非缺血性;②NYHA心功能II~IV级;③左心室射血分数(LVEF) <35% ;④超声心动图显示左右心室运动不一致，说明隔部较左心室后壁运动延迟超过130ms或心室间机械性延迟超过40ms。⑤QRS波间期≥120ms ;⑥签署手术知情同意书。
排除标准：近三个月内合并右束支阻滞、心肌梗死、窄QRS波、肝肾功能障碍、存在血管造影剂过敏，高血压不可控制，凝血功能异常，急性心脑血管疾病，机体不可控性发热、恶性肿瘤等。
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1.2、判断标准
1.2.1、1985年WHO-ISFC推荐的LBBB诊断标准
1.2.2、 2009 年AHA/ ACCF /HRS推荐的LBBB诊断标准
1.3、研究方法
1.3.1、术前准备
1.3.2、 CRT植入方法
1.4、观测指标
1.4.1、心功能评定
1.4.2、心室重构观察
1.4.3、 CRT术后并发症.
1.4、术后优化及随访
1.5、CRT反应性评价.
1.6、统计学处理.
结果
1.1、一般资料比较
1.2、超声心动图结果比较
1.3、 CRT反应性比较
1.4、术后随访比较
讨论
1. CRT 治疗慢性心衰的机制..
2. CRT使慢性心衰获益的循证医学证据
3. LBBB的发生与发展
4. LBBB患者从CRT植入中的获益
5. LBBB是慢性心衰患者从CRT中获益的重要因子...
6.本文研究结果分析
6. 结语。
CRT在治疗心衰过程中取得较好的临床效果，心脏动力学研究再次成为临床研究人员的重点话题。心脏血液动力学异常改变是LBBB的主要影响因素，会加重心衰患者的病情的严重程度，CRT作为心衰的主要治疗方法，进一步阐明LBBB血液动力学机制为科学筛选CRT适应症患者提供前提。本文通过综述LBBB的CRT机制等相关因素希望为临床研究工作者提供参考依据。
参考文献
