退变性全层肩袖撕裂病症采用肩峰指数的预测效果

　　摘    要：　目的 通过对比分析探讨肩峰指数与退变性全层肩袖撕裂之间的关系。方法 选取我院2014年3月至2017年10月经MRI检测或肩关节镜确诊肩袖全层撕裂的患者48例为实验组, 平均年龄66岁;选取同期因其它肩关节疾病 (冻结肩或肩关节不稳) 就诊的患者52例为对照组, 平均年龄63岁。将两者基本资料进行对比, 由同一名放射科医生采集所有患者的肩关节标准前后位X线片, 由2名独立的骨科医师测量所有患者的肩峰指数结果, 对比两组之间肩峰指数的差异并进行统计学分析。结果 肩峰指数值:肩袖撕裂组平均肩峰指数0.71, 对照组肩峰指数0.65, 二者相比差异有统计学意义 (P=0.001) ;肩袖撕裂患者中, 女性肩峰指数为0.70, 男性肩峰指数为0.69, 二者相比其差异无统计学意义 (P=0.150) 。结论 肩峰指数可有效预测老年人群中退变性全层肩袖撕裂的发生。

　　关键词：　肩关节; 回旋套损伤; 肩损伤; 创伤和损伤; 肩峰指数;

　　Abstract：　Objective To investigate the relationship between acromion index and degenerative full-thickness rotator cuff tears. Methods We enrolled 48 patients ( mean age: 66 years) diagnosed with full-thickness rotator cuff tears by magnetic resonance imaging and intraoperative arthroscopic findings between March 2014 and October 2017.Another 52 patients ( mean age: 63 years) with shoulder pain identified on magnetic resonance imaging induced by other shoulder diseases, such as frozen shoulder and instability, were enrolled as controls. Standardized, true anteroposterior radiographs were assessed by one radiologist. Two independent orthopedic surgeons, who were both blinded to the patients' diagnosis, measured the AI on all radiographs. Then we compared the AI between the 2 groups.Results The mean AI of the control and RCT groups were 0.65 and 0.71, respectively ( P < 0.05, 95% confidence interval) . No differences were found between the AI of male ( 0.70) and female ( 0.69) in the RCT group ( P >0.05) . Conclusions AI is an effective predictive factor for degenerative full-thickness rotator cuff tears in an older population.

　　Keyword：　Shoulder joint; Rotator cuff injuries; Shoulder injuries; Wounds and injuries; Acromion index;

　　流行病学研究表明, 在引起肩关节疼痛的原因中, 肩袖撕裂约占30%～70%[1], 但其具体的致病机制目前还不明确。目前的研究将肩袖撕裂的致病原因分为内源性及外源性两大类, 而除了肩袖本身退变的一些内源性因素以外, 肩峰下撞击作为一种外源性致病因素受到人们越来越多的重视[2]。

　　造成肩峰下撞击的原因与肩峰自身的形态学特征密切相关。大量研究证实, 肩袖撕裂的发生与肩峰的形态学特征有很大关系, 其中得到大家普遍公认的就是由Bigliani提出的钩型肩峰[3], 除此之外, 肩峰指数 (acromion index, AI) 也被认为是与肩袖撕裂密切相关的一个因素[4]。已经有大量研究证实在不同种群人类中肩峰指数均与肩袖撕裂的发生密切相关[5,6], 目前国内暂无肩峰指数与肩袖撕裂之间关系的相关性研究, 本研究通过大样本的临床流行病学调查, 试图观察在国人中肩峰指数与肩袖撕裂是否有着密切的关系。

　　资料与方法

　　一、纳入与排除标准

　　1. 纳入标准:

　　(1) 2014年3月至2017年10月, 在我院门诊及住院就诊的肩袖撕裂患者; (2) 肩关节疼痛持续时间>3个月者; (3) 术前MRI或肩关节镜检查确诊全层肩袖撕裂者; (4) 患者术前MRI检查或肩关节镜下探查未见明显肩袖撕裂, 但伴随因其它疾病导致的肩关节疼痛或活动受限者 (包括:钙化性肌腱炎、冻结肩、肩关节不稳) 。

　　2. 排除标准:

　　(1) 既往患侧肩关节有外伤史者; (2) 盂肱关节或肩峰处既往手术史者; (3) 盂肱关节炎患者, 包括炎症、创伤、关节退变及关节感染者; (4) 肱骨头坏死患者; (5) 术前MRI检查提示肩袖部分撕裂者; (6) 所拍摄X线片位置不标准者。

　　二、一般资料

　　本研究共纳入100例。将所有患者分为肩袖撕裂组 (n=48) 和对照组 (n=52) (表1) 。其中肩袖撕裂组患者均因肩部疼痛及外展无力为主诉入院, 患者既往均遵照排除标准排除肩部其余相关疾病。术前体格检查可见肩关节外展无力。

　　表1 患者一般资料Tab.1 Patient parameters of each group

　　三、肩峰指数测量方法

　　所有患者均在我院放射科采用Philips DR成像系统行标准肩关节前后位X线片, 由同一名具备1年以上肩关节放射学经验的放射科医生进行操作。患者取直立位, 患侧肩关节中立, 轻微内旋[4]。摄影条件:70～75 kV, 20～25 mAs, 焦片距150 cm, 活动滤线器栅比12∶1。

　　获得X线片后, 所有图像的采集及分析均使用Philips DR成像系统自带的图像编辑和分析系统进行。肩峰指数测量方法如下:于X线片上分别划出3条平行线, 第1条连接肩胛盂上下皮质骨的边缘, 注意必须是皮质骨与关节盂唇相交接的部位;第2条线平行于第1条线, 与肩峰的最外侧缘相切, 第3条线也平行于第1条线, 与肱骨头的最外侧缘相切。第1条线与第2条线之间的距离标记为GA (the glenoid to the lateral margin of the acromion) , 第1条线与第3条线之间的距离标记为GH (the lateral aspect of the humeral head) , 这样就得出肩峰指数=GA/GH。肩峰指数增高, 说明肩峰的横向延展度较高 (图1) 。

　　四、统计学处理

　　应用独立样本t检验对肩袖撕裂组及正常对照组的肩峰指数进行比较分析。采用SPSS 20.0对结果进行统计学分析, P<0.05认为差异有统计学意义。

　　结果

　　一、肩峰指数与全层性肩袖撕裂之间的关系

　　本研究一共纳入RCT组患者48例, 对照组52例, 组间比较结果显示, 肩袖撕裂组平均肩峰指数为0.71±0.07, 对照组肩峰指数为0.65±0.07, 两者相比差异有统计学意义 (P=0.001) (表2) 。

　　二、肩袖撕裂组中肩峰指数与性别之间的关系

　　所有RCT组中女26例, 男22例, 分别测量两组的AI值, 结果显示, 女性平均肩峰指数为0.70±0.071, 男性平均肩峰指数为0.69±0.090, 两者差异无统计学意义 (P=0.150) (表3) 。

　　图1 肩峰指数的计算方法 (肩峰指数=GA/GH) [6]Fig.1 Measurement method of Acromion Index (AI=GA/GH) [6]

　　表2 肩袖撕裂组与对照组肩峰指数对比Tab.2 Comparison of AI between RCT group and control group

　　表3 肩袖撕裂组男女患者肩峰指数对比Tab.3 Comparison of AI between female and male patients

　　讨论

　　Neer在1972年首次证实肩峰前下方间隙减小会继发肩峰下撞击的出现, 最终导致肩袖撕裂的发生[7]。随后, Bigliani基于Neer的理论, 提出将肩峰形态分为三型, 而且认为第三型的钩型肩峰因其肩峰下间隙的缩小, 更易导致肩袖撕裂[3]。之后Nyffeler发现除了肩峰下间隙以外, 肩峰的横向延展度也与肩袖撕裂的产生密切相关, 从而首次提出了肩峰指数的概念[4]。

　　肩峰指数反映的是肩峰横向的延展性, 或者可称为肩峰对其下方组织的包容程度。研究者认为肩峰指数的大小会引起肩关节矢状位上力矩方向的改变。该理论认为, 当三角肌收缩, 肩关节外展时, 肱骨头上移并与盂肱关节发生对抗, 矢状位上三角肌所产生的合力取决于肩峰外侧缘的相对位置, 肩峰指数越大, 肩峰外侧缘相对越远, 三角肌所产生的合力将会越偏上, 这样会使得盂肱关节受到更大的压力, 为了维持肱骨头的稳定, 肩袖肌肉 (尤其是冈上肌) 需要更大的压力, 这种作用会进一步增加冈上肌的负荷, 最终导致肩袖撕裂的发生。Nyffeler等[4]证实, 肩袖撕裂组的肩峰指数>0.77, 远高于正常组的0.64。Kim等[8]发现肩峰指数可用于术前预测肩袖撕裂是关节内部分撕裂抑或巨大撕裂, 但无法区分全层撕裂的范围。Balke等[9]通过研究发现退变性肩袖撕裂组的肩峰指数较创伤性肩袖撕裂组明显增高, 还有学者认为肩峰指数可以用来评价肩关节镜下肩袖撕裂修补术后的远期治疗效果[10]。这些研究都证实了肩峰指数与肩袖撕裂之间有着密切的联系。通过研究发现, 肩袖撕裂组的肩峰指数约为0.71, 远高于对照组的0.65。说明肩峰指数增高后, 肩峰的延展性增大, 从而使得肩袖磨损增加, 进一步导致了肩袖撕裂的发生。

　　在评估肩峰指数与退变性肩袖撕裂的相关性研究时, 本研究并未对肩峰的形态进行对比。虽然之前的研究证实, 钩型肩峰在老年人群中最常见[11]。但实际上, 已有研究证实, 肩峰形态并不会随着年龄增大而发生改变[12]。另外, 流行病学研究发现肩袖撕裂在女性人群中发病率更高[7], 本研究结果显示, 在肩袖撕裂患者中, 肩峰指数有性别差异, 很可能与其它诱发肩袖退变的因素相关。

　　但是, 不可否认目前关于肩峰指数与肩袖撕裂之间的相关性研究仍然存在一些争议, 日本学者的一项研究认为日本人的肩峰指数与肩袖撕裂的产生无明显相关, 并将其归因于种族差异。另一项针对肩袖撕裂患者MRI检查结果的研究显示, 肱骨头位于肩峰前外侧非覆盖区的面积越大, 发生肩袖撕裂的概率则越大[13]。一项长达3年的流行病学研究也证实肩袖撕裂组与肩关节骨性关节炎组的肩峰指数并无明显差异, 但肩峰指数较高的患者明显对相同治疗的满意度更差, 笔者分析造成这种差异的原因可能与其各研究组间差异过大有关[14]。另外, 关于造成差异的原因, Moor等[15]认为由于退变性肩袖撕裂多伴随盂肱关节的过度磨损, 在这一退变过程中盂肱关节会出现一定程度的倾斜, 肩峰指数仅仅是矢状位上的参数, 并不足以反映真正的肩峰覆盖率。这些研究都为本研究探讨肩峰指数与肩袖撕裂的关系提供了新的研究思路。

　　本研究存在以下不足, 首先由于肩峰指数仅仅涉及肩峰矢状位上的测量, 因为投射位置的差异, 会使得结果产生一定的偏倚, 另外, 本研究的样本量偏小也对结果有一定影响, 还需要更大样本量的研究来支持。

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