外科论文
摘 要： 目的：探讨胫腓骨开放性骨折采用外固定支架治疗的安全性及有效性。方法：选取我院2017年1月～2019年6月收治的64例胫腓骨开放性骨折患者，随机分为对照组和观察组，各32例。对照组采用一期清创二期内固定治疗，观察组外固定支架治疗，两组均随访6月，比较两组膝关节功能、骨折愈合时间、住院时间及不良事件发生率。结果：对照组膝关节优良率低于观察组(81.25%vs 93.75%)，差异显着(P<0.05)；对照组骨折愈合时间、住院时间长于观察组，两组比较差异显着(P<0.05)；对照组并发症反生率12.50%，观察组为3.13%，两组并发症差异显着(P<0.05)。结论：胫腓骨开放性骨折采用外固定支架治疗更有利于骨折愈合及膝关节功能恢复，同时可减少不良事件的发生。
关键词： 胫腓骨开放性骨折; 外固定支架; 清创; 内固定;
胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占10%～15%[1]。因其解剖结构的特殊性，此类骨折多为高能量、高速度骨折，因此一般较为严重，且多为开放性骨折，并容易合并皮肤、软组织损伤，一旦处理不及时，便容易发生感染导致局部血供坏死，严重者可导致截肢。对于开放性胫腓骨骨折临床固定方式有内固定和外固定，但大多数学者认为外固定更适合开放性胫腓骨骨折[2]。我院近年来对于胫腓骨开放性骨折多采用外固定支架治疗，效果满意，现报告如下。
1 、临床资料与方法
1.1 、一般临床资料
本研究所选64例胫腓骨开放性骨折病例均符合《骨与关节损伤》[3]中开放性胫腓骨骨折标准。(1)纳入标准：(1)年龄≥12岁；(2)均为新鲜骨折；(3)Gustilo分型：Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型；(4)签署同意书。(2)排除标准:(1)闭合性骨折；(2)Gustilo分型为Ⅰ型；(3)陈旧性骨折；(4)合并严重器质性病变；(5)精神异常者；(6)拒绝参与者。随机分为对照组和观察组，各32例。对照组中男18例，女14例，年龄15～71岁，平均(35.4±3.6)岁，Ⅱ型8例、Ⅲa型12例、Ⅲb型10例。观察组中男20例，女12例，年龄14～68岁，平均(33.5±3.2)岁，Ⅱ型7例、Ⅲa型12例、Ⅲb型11例。两组患者性别、年龄、Gustilo分型等无统计学差异(P>0.05)，可比性强。
1.2、 方法
(1)对照组一期常规清创后采用石膏外固定，待伤口情况允许后二期行钢板内固定。(2)观察组清创后行骨折复位，对于大块分离骨折可通过克氏针固定，尽可能恢复骨长度及轴线。将支架放于胫骨前内侧，在骨折近端及远端进行固定，安装外固定支架。(3)术后处理后抬高患肢，并密切观察血运，同时连续使用抗生素5d，并定时通过X线检查骨折愈合情况，术后随访6月。
1.3、 观察指标
观察两组患者骨折愈合情况；通过相关指标评定膝关节功能恢复情况；记录两组骨折愈合时间、住院时间及不良事件的发生率。
1.4、 膝关节功能评定
标准采用Johner-Wruhs[4]标准，优：≥90分；良：80～89分；可：70～79分，差≤69分。优良率=优+良/总病例数×100%。
1.5、 并发症
包括感染、关节肿胀、迁延愈合、骨折不愈合、固定不良等。
1.6、 数据处理
应用统计软件SPSS 21.0进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 、结果
2.1、 两组膝关节功能比较
观察组优良率高于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组膝关节功能优良率比较(n,%)
注：与对照组比较，*P<0.05
2.2 、两组相关时间比较
观察组骨折愈合时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组骨折愈合时间、住院时间比较
注：与对照组比较，*P<0.05
2.3、 两组并发症比较
对照组并发症反生率12.50%，观察组为3.13%，差异显着(P<0.05)，见表3。
表3 两组不良事件发生率比较(n,%)
注：与对照组比较，*P<0.05
3、讨论
随着我国经济及交通事业的发展，高空坠落及交通事故发生率也相继增加，从而导致骨折率也不断上升，其中开放性胫腓骨骨折是常见的骨折类型之一[5]。胫骨干下1/3交界处比较薄弱，是骨折的好发部位，加之胫骨前端位于皮下，骨折发生后容易刺穿皮肤，尤其遭遇较大暴力后皮肤可出现大面积剥脱，导致骨外露而感染。同时骨折部多在胫骨下1/3处，此部位因缺乏肌肉附着，骨折后血运受阻，容易发生延迟愈合或不愈合。对于此类骨折处理较为棘手，一旦处理不当，不但会增加患者经济负担，也会影响预后。
胫腓骨开放性骨折的治疗原则良好的复位、有效的固定以确保血运通畅，为骨折愈合创造良好的环境[6]。诸多报告指出对于胫腓骨骨折采用内固定治疗，内固定材料包括钢板、髓内钉等，原因是能够达到较好的复位及固定。但钢板内固定常须对软组织及骨膜广泛剥离，对本就血运不畅的骨折无非是“雪上加霜”。髓内钉固定术中扩髓后会增加骨折感染，一般只适合闭合性骨折。石膏外固定会增加关节受限，增加并发症的发生。骨外固定器随着其发展及应用效果的被肯定，越来越广泛应用于四肢骨折的治疗。且越来越多的学者认为对于开放性胫腓骨骨折采用外固定支架能够达到较好的骨折愈合效果，且能减少并发症的发生。本研究中我们通过与一期石膏固定后二期内固定治疗比较，结果显示外固定支架治疗的观察组膝关节功能优良率明显高于对照组，且可缩短骨折愈合时间及住院时间，同时还能减少不良事件的发生。笔者认为这与以下几点有关[7]:(1)减少了对血供的破坏。胫腓骨开放性骨折一般伴有较为严重的软组织损伤，血供损伤也较为严重，外固定支架无需剥离软组织及骨膜，对血供给予了良好的保护，从而为骨折愈合打下了基础。(2)可同时进行软组织清理操作，减少感染的发生。同时还可直观的观察创面情况，以科学合理的制定后期治疗。(3)可根据需要调节，使骨折端获得静态的坚强固定及动态外固定，如此不仅保有稳固的固定作用，而且能确保骨折对位线。(4)避免了二次取内固定手术。支架拆除简单，无需二次手术，减轻了患者经济及精神负担。
但由于本院为县级医院，病例数不多，缺乏大样本研究，日后可进行长时间大样本研究以其他研究的科学性。
参考文献
[1]宫玉锁,郑建鹏,陈国栋.外固定架治疗胫腓骨开放性骨折临床分析[J].甘肃科技, 2019, 33(15):155-156.
[2]王建.潘子翔.开放性骨折分类与治疗进展[J].中国矫形外科杂志, 1999, 06(03):225-225.
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2005, 165-226.
[4]刘宇.外固定支架在GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折分期治疗中的临床价值[J].医学综述, 2015, 21(2):348-350.
[5]兰远春.外固定支架术与经皮微创钢板内固定术治疗胫腓骨骨折疗效对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志, 2019, 27(S1):23-25.
[6]刘立林.外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折的临床观察[J].当代医学, 2017, 23(22):133-134.
[7]黄星,欧锐金.外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折的效果[J].牡丹江医学院学报, 2017, 38(01):81-82.