内置保护性鞘管联合硬质胆道镜辅助手术对肝胆管结石的疗效

　　肝内胆管结石指患者左右肝管汇合部位以上各分枝胆管内的结石。该疾病主要与患者胆道内的细菌感染、寄生虫感染以及胆汁滞留具有密切联系。由于患者的肝脏与胆道生理结构的复杂性，经常会发生狭窄，因此给手术治疗增加了难度。选择合适的手术方法是治疗该疾病的关键。目前，临床上主要采用常规性开腹手术与内置保护性鞘管联合硬质胆道镜辅助方法进行治疗。本研究分析了传统开腹手术与内置保护性鞘管联合硬质胆道镜辅助手术对肝胆管结石的治疗价值。现将调查结果报告如下:

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料: 研究对象均来自于我院肝胆外科 2008年 10 月至 2013 年 5 月收治的肝胆管结石患者 200例。观察组 100 例，男性 56 例，女性 44 例，年龄 32－76 岁，平均年龄( 51．4±11．8) 岁，左肝胆管结石 21 例、右肝胆管结石 23 例、左右肝胆管结石 32 例、左右肝胆管合并胆总管结石 26 例。对照组 100 例，男性 54 例，女性 46 例，年龄 31－75 岁，平均年龄( 50．8±11．0) 岁，左肝胆管结石 19 例、右肝胆管结石 24 例、左右肝胆管结石 34 例、左右肝胆管合并胆总管结石 23 例。观察组和对照组在年龄、性别、结石部位等一般资料上差异不具有统计学意义( P＞0．05) 。纳入标准: 所有患者术前均经过超声、CT、MＲCP 检查确诊为肝胆管结石患者、同时结合患者的临床症状( 纳差、厌油、腹泻、精神萎靡等) 。排除标准: 肝胆管结石合并其他严重疾病、不适合采取本次研究治疗手段进行治疗的患者。

　　1．2 手术方法: 所有肝胆管结石患者在全身麻醉下接受手术治疗。对照组患者实施传统的手术治疗，即在开腹手术、胆总管切开探查取石术、经胆道窦道取石术、PTCSL 手术这四种手术中应用传统取石钳和 olym-pus 纤维胆道软镜取石。治疗组患者实施内置保护性鞘管联合硬质胆道镜辅助碎石、取石方法。在开腹手术、胆总管切开取石术、经胆道窦道取石术、PTCSL 手术: 用 16 或 18F 的鞘管套在扩张器上沿导丝一起送达目标肝胆道，拔出扩张器，留下保护性鞘管，鞘管的另一端留在胆管外，建立一个外界与目标扩张肝胆管直通的人工窦道。硬质胆道镜通道接生理盐水，由导丝引入经保护性鞘管直达目标胆管，找到结石、碎石，先用水流“冲吸”技巧将碎石经鞘管冲出。也可用网篮套取、钳夹取出。术后根据造影观察结石残留情况及确定拔管时间。
　　
　　1．3 疗效观察与评估: 术后对两组患者的疗效评价分为疗效优级: 手术治疗后无任何并发症。疗效良好: 术后轻度不适症状，不需治疗即可缓解。疗效差: 术后合并并发症，需采取治疗措施。观察平均手术时间、住院时间、术中出血量、术后并发症( 切口感染、胆漏、胸腔积液、肺部感染) 。

　　1．4 统计学方法: 数据应用 SPSS13．0 进行统计分析。计量资料采用( x珋±s) 表示，并采用两独立样本 t 检验。计数资料采用卡方检验，检验水准取 α=0．05。

　　2 结 果

　　2．1 两组疗效结果: 观察组疗效为优级的有 68 例，高于对照组的 44 例，观察组疗效为差的有 11 例，对照组有 28 例，两组比较差异具有统计学意义( P＜0．05) 。见表 1。【表1】

　　2．2 两组手术过程比较: 观察组的平均手术时间、住院时间、术中出血量均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义( P＜0．05) 。两组手术过程及住院时间见表 2。【表2】

　　2．3 两组术后并发症情况: 观察组和对照组术后发生并发症情况见表 3，观察组共发生术后并发症 13 例，对照组发生 27 例，两组并发症发生率比较差异具有统计学意义( P＜0．05) 。【表3】

　　
　　2．4 两组术后结石残余率: 观察组术后有 8 例患者有结石残余，有 2 例需要再次手术取石，对照组有 12 例残余结石，有 3 例需再次手术取石，两组比较均不有统计学意义( P＞0．05) 。两组术后结石残余情况见表 4。【表4】

　　
　　3 讨 论

　　肝胆是人类机体中比较特殊且复杂的生理系统，在实施手术过程中，应当谨慎。肝胆管结石根据病程不同，所表现出多种临床症状。一般患者会出现腹痛疼痛、发热、寒战等临床症状。肝胆管结石手术原则为清楚病灶，解除梗阻以及通畅引流。传统的手术治疗肝胆管结石患者具有一定程度的临床疗效，但对患者机体产生较大的副作用。不仅不能完全清理患者体内的结石，还会因残留的结石而引发并发症。二次手术取石给患者造成了很大的机体痛苦与经济负担。手术的成功率已成为治疗肝胆管结石患者的关键。硬质胆道镜的镜端直径约为 2．8cm，根据肝胆管结石分型不同，可分别选择开腹手术、胆总管切开探查取石术、经胆道窦道取石术、PTCSL 术四种不同的手术方式联合硬质胆道镜经保护性鞘管进行碎石、取石。均全面有效治疗肝胆管结石疾病，减少并发症的发生。在治疗肝胆管结石临床疗效较对照组方式效果更显着。

　　利用内置保护性鞘管，可以直接到达患者肝内Ⅲ－Ⅳ级目标胆管，有效观察出患者胆管黏膜出血、水肿等状态，可以仔细观察出患者肝胆管结石的大小、数目以及形状等。通过扩张窦道到 16F 或者 18F，并可以同时实施硬质胆道镜碎石取石。手术过程中无显着性的出血现象，手术治疗后无胆瘘发生。当患者的瘘道扩张后可以置入保护性鞘管，固定鞘管时不需要过度用力，防止鞘管前端对胆管造成切割。由于鞘管紧罩在结石的胆管上，因此建立起了肝胆管与外界相连的直接通道，避免了碎石灌入患者腹腔，引发并发症。

　　有利于运用流水将碎石冲出，提高取石效率。胆道冲水量控制在 6000mL 即可。在鞘管的支撑与保护中，避免了瘘道出血现象。通过研究，笔者认为内置保护性鞘管联合硬质胆道镜手术与传统的取石手术相比，具有取石快，数量多，节约手术时间。并且硬质胆道镜磨损较小，成本低，可以反复使用，同时实际操作较为简单、耐用、易掌握与易维护等特点，值得推广并应用于肝胆结石的临床治疗中。

　　本研究通过对 200 例肝胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析，分别对比两种手术方法对肝胆管结石疾病的治疗效果与治疗价值，同时分析两种手术的特点，结果显示，经内置保护性鞘管联合硬质胆道镜手术的治疗效果显着高于传统手术治疗效果，其治疗价值显着高于传统手术治疗。观察组平均手术时间为( 108±38) min 与对照组为( 158±38) min 相比存在较大差异性( P＜0．05) 。观察组住院时间( 18．5±2．5) d 与对照组为( 24±3．5) d 相比，观察组术中出血量( 21±11) mL 与对照组的( 89±22) mL 相比，以及术后并发症( 切口感染、胆漏、胸腔积液、肺部感染) 中对照组的27%与观察组的 13%，均存在显着性的差异，差异具有统计学意义( P＜0．05) 。结石残留对照组为 12%、观察组为 8%，两组对比差异不具有统计学意义( P＞0．05) 。

　　两组疗效上观察组优于对照组，差异具有统计学意义( P＜0．05) 。因此，临床上对于肝胆管结石患者的治疗，建议采用内置保护性鞘管联合硬质胆道镜手术，以提高肝胆管结石疾病的治疗效率，减少术后结石残留率和结石复发率。

　　参考文献:

　　［1］ 方驰华，刘文瑛，范应方，等．三维可视化技术指导经硬镜靶向碎石治疗肝胆管结石［J］．中华外科杂志，2014，52( 2) : 78－96．
　　［2］ 刘永雄．胆道结石( 特别是肝胆管结石) 手术治疗的远期疗效－一篇尘封三十二年的专业学术资料［J］．中华肝胆外科杂志，2011，17( 2) : 247－258．
　　［3］ suchiya M，Otsuka Y，Maeda T，et al．Efficacy of laparoscopicsurgery for recurrent hepatocellular carcinoma［J］． Hepato －gastroenterology，2012，59( 117) : 147－158．
　　［4］ 曾可伟．经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石［J］．中华腔镜外科杂志( 电子版) ，2010，10( 30) : 879－881．
　　［5］ 王烯冬，董宝珠，郑建华，等．肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石 34 例［J］．河北医学，2012，1( 18) : 64－66．
　　［6］ 王平，陈小伍，方驰华，等．数字医学技术在经皮肝胆道镜碎石治疗肝胆管结石病中的应用［J］．中华消化外科杂志，2013，12( 5) : 357－368。