手术加自体脾移植对门静脉高压症的作用效果

　　肝硬化门静脉高压症是临床常见的疾病之一，多首选外科手术治疗，以控制食管 － 胃底静脉破裂引发的大出血、消除脾功能亢进。全脾切除术虽然可以消除脾功能亢进所致的不良后果，但也丧失了脾脏特异免疫功能和代偿机制，患者术后可出现免疫功能障碍，切脾后凶险性感染的发生风险大大增加，不利于预后。我院探讨了手术加自体脾移植治疗门静脉高压症的临床治疗效果，本文将结果报道如下，以供临床参考。

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料:将我院 2010 年 7 月至 2013 年 6 月收治的门静脉高压症患者 87 例纳入本研究，均有呕血、黑便、纳差、乏力等临床表现，内镜检查结果提示有中、重度食管胃底静脉曲张，并有出血或再出血倾向;B 超检查发现存在不同程度的腹水、脾脏肿大，实验室检查结果提示脾功能亢进。研究对象剔除恶性肿瘤、免疫缺陷疾病、凝血机能异常、近期接受过免疫抑制剂治疗者。

　　根据就诊顺序奇偶数法分组，奇数者归为对照组，共计 44例，其中男性患者 26 例，女性患者 18 例;年龄 37 － 65 岁，平均年龄(48． 96 ±3． 54)岁;体重 45 － 76kg，平均体重(58． 83 ± 4．23) kg;肝病病程 2 － 12 年，平均病程(6． 85 ± 1． 27) 年;肝功能Child 分级包括Ⅰ级 20 例、Ⅱ级 24 例;肝病类型包括慢性乙型肝炎后肝硬化 30 例、酒精性肝硬化 9 例、血吸虫性肝硬化 5 例。

　　偶数者归为实验组，共计 43 例，其中男性患者 24 例，女性患者 19 例;年龄 35 － 66 岁，平均年龄(48． 35 ± 3． 88)岁;体重46 － 75kg，平均体重(58． 74 ± 4． 15) kg;肝病病程 1 － 14 年，平均病程(6． 73 ±1． 22)年;肝功能 Child 分级包括Ⅰ级 21 例、Ⅱ级22 例;肝病类型包括慢性乙型肝炎后肝硬化 29 例、酒精性肝硬化 10 例、血吸虫性肝硬化 4 例。

　　对比两组患者的一般资料，发现其在性别、年龄、体重、肝病病程、肝功能分级、肝病类型等方面，组间差异无统计学意义(P ＞0． 05)，两组具有良好的可比性。所有患者对接受的手术治疗方案均知情同意，本研究经医院伦理委员会批准后实施。

　　1． 2 治疗方法:对照组患者接受脾切除 + 食管横断吻合术治疗，在全身麻醉状态下经左肋缘下切口入腹，常规切除脾脏。

　　从胃体中、远 1/3 交界处向近端离断胃大、小弯侧血管，纵行剪开食管裂孔处浆膜，紧贴食管壁向上离断食管下段周围血管，注意辨认并保护迷走神经干。将 7 号丝线绕过食管下段备用，切开胃体前壁，经切口置入管形吻合器。将 7 号丝线于贲门上 3cm 处将食管结扎于吻合器中心杆，调节吻合器尾端旋钮，击发吻合器手柄，完成食管下端横断吻合。术毕缝合胃壁切口。实验组患者接受自体脾移植 + 食管横断吻合术治疗，在全身麻醉状态下经左肋缘下切口入腹，充分显露脾脏，结扎脾动静脉，保留脾胃韧带近脾蒂处胃短动静脉或脾血管作为移植脾供血血管。行脾脏次全切除，在脾蒂处保留约 5 × 3 ×lcm 脾组织，周围采用钛夹标记。切开左肾上方后腹膜造一袋状盲穴，将带蒂脾组织植入、固定。食管横断吻合术操作方法同对照组。

　　1． 3 数据处理:本次研究中所涉及的有关数据均录入 SPSS17.0 统计学软件，数据处理时计量资料以均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，组间比较采用 t 检验。P ＜ 0． 05 时认为组间差异结果在统计学上有意义。

　　2 结 果

　　2． 1 免疫功能:与对照组对比，我们发现实验组患者 Tuftsin、IgM 等血清免疫指标明显较高，组间差异经统计学分析后认为有意义(P ＜0． 05)，见表 1。【表1】

　　
　　2． 2 肝功能:两组患者 AST、ALT、ALB、TBIL 等肝功能指标对比，组间差异统计学分析后认为无意义(P ＞0． 05)，见表 2。【表2】

　　3 讨 论

　　脾切除 + 食管横断吻合术治疗是目前临床治疗肝硬化门静脉高压症的常用手术方法，通过切除脾脏消除脾功能亢进，以达到降低门静脉压力、提高肝脏灌注之目的。但全脾切除术后失去了脾脏对门静脉血容量的调节和缓冲作用，降低门静脉血流量，不利于肝硬化患者的肝功能代偿。同时脾切除后常发生血小板升高、血液粘滞度上升，发生门静脉栓塞的风险增加。

　　脾脏是一个具有免疫调节、抗感染、抗肿瘤等多种重要生理功能的复杂器官。目前临床对于病理脾脏是否保留仍存在争议，部分学者不建议保留脾脏，认为病理脾脏通过某种途径促进肝细胞发生炎性浸润，诱导 Kupffer 细胞分泌白介素 －1、白介素 －6、肿瘤坏死因子等炎症介质，激活肝内成纤维细胞，加重肝纤维化。近年来随着保脾术的兴起，越来越多的学者倾向于采用自体脾移植术治疗门静脉高压症。自体脾移植是在切除大部分脾脏的基础上保留部分带蒂脾组织，既纠正了脾功能亢进，又保存了脾脏的免疫调节功能。

　　Tufisin 是一种仅产生于脾脏的免疫调节因子，是目前最具有脾脏特异性和敏感性的指标。本研究中自体脾移植联合食管横断吻合术治疗者术后 Tufisin、IgM 等指标明显高于全脾切除联合食管横断吻合术治疗者，这一结果提示自体脾移植可有效保留脾脏的免疫调节功能，在防止术后凶险性感染方面具有积极的临床意义。

　　自体脾移植联合食管横断吻合术治疗者术后肝功能各指标与全脾切除联合食管横断吻合术治疗者相仿，组间差异无统计学意义。这一结果提示保留脾脏并未加重肝纤维化损害。

　　其具体机制尚未完全阐明，可能由于自体脾移植术切除了大部分脾脏，减少了脾脏诱导产生的促进肝纤维化细胞因子。术中结扎脾动脉主干减少了残脾血流量，使其对单核 － 吞噬细胞系统的刺激也相应减少。腹膜后移植脾的血液通过侧支回流进入体循环，减少了对肝脏的直接刺激。

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