外科论文
术后恢复期躁动是常出现于全麻患者的不良反应，恢复期躁动也会增加心脑血管疾病患者的开胸手术的危险性，以及导致其他术后并发症的出现。目前较多研究显示，疼痛是导致恢复期躁动的主要原因。因此缓解术后恢复期的疼痛是减轻术后躁动的主要方式。针对恢复期躁动，临床常采用安定、瑞芬太尼等镇静剂和吗啡等镇痛药物联合使用，可一定程度上降低麻醉后躁动，预防并发症的发生。但这类结合用药会诱发产生呼吸抑制或耽误复苏等不良反应。地佐辛是混合阿片受体激动 － 拮抗剂，比吗啡、度冷丁这类纯阿片类药物的滥用偏向低，引导身体产生依赖的能力有限，在临床上普遍用于全身麻醉的术后镇痛，且其不良反应少。而作为美托咪定的活性右旋异构体，右美托咪定具有镇痛，抗交感焦虑和镇静的作用，具有更好的中枢α2 － 肾上腺素受体激动的选择性，并对患者仅有较弱的呼吸抑制作用。因此本研究将探讨联合使用镇痛、镇静药对缓解恢复期躁动情况的影响，通过观察右美托咪定、地佐辛或右美托咪定联合地佐辛对开胸术患者恢复期躁动的影响，指导临床科学用药，减少不良反应的发生。
1 资料与方法
1． 1 临床资料:实验经过医院伦理委员会的批准，在取得患者及其家属的知情同意书前提下，选择 2012 年 1 月至 2013 年 10月在我院进行全麻开胸手术(食管癌，肺切除，气胸)的 ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级患者共 192 例，采用随机分组法将患者分为 4 组，每组 48 例。分别为 0． 60mg/kg 的右美托咪定组(DE 组)、0．12mg / kg 的地佐辛组( D 组) 和等剂量的右美托咪定 + 地佐辛组(DED 组) 和等剂量的生理盐水对照组( C 组) 。临床选择病例的排除标准为:①服用肾上腺受体阻滞药的患者;②药物无法控制的高血压患者;③心动过缓的患者。
1． 2 研究方法:四组患者入室后开放上肢静脉，采用多功能监测仪监测患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和心电图(ECG)。面罩吸纯氧后，进行麻醉诱导:先依次静脉匀速注射 0． 50mg/kg 的阿曲库胺，0． 05mg/kg 的咪达唑仑和 1．20μg / kg 的瑞芬太尼，后进行双腔支气管插管，机械通气，新鲜氧流量为2L/min。靶控静脉输注3． 60 －5． 00mg·kg－ 1·h－ 1的丙泊酚，4． 00 －8． 00μg·kg－ 1·h－ 1的瑞芬太尼和余量的阿曲库胺 0． 12 －0． 25mg·kg－ 1·h－ 1进行麻醉维持，气管插管后插入气囊导尿管。DE 组、DED 组分别于麻醉诱导前 15min 时静脉注射 0． 60mg/kg 的右美托咪定，继静脉输注 0． 50μg·kg－ 1·h－ 1至关胸手术开始时，D 组、DED 组于关胸手术开始时静脉注射地佐辛 0． 12mg/kg，C 组分别于麻醉诱导前 15min 开始至关胸手术开始给予等容量生理盐水。
1． 3 数据采集:监测记录麻醉前( T0)、气管拔管后 5min( T1)、10min( T2) 、20min( T3) 时的收缩压( SBP) 、舒张压( DBP) 和心率(HR)。采用 Ramsay 评分评价法，记录患者拔管后的恢复期躁动情况。躁动程度评价标准见表 1。1 －2 分为中度躁动;2 －3 分为轻度躁动;3 － 4 分为正常;4 分以上可为过度镇静。并记录每组恢复期的恶心呕吐、心动过缓和呼吸抑制等副作用的发生情况。【表1】
1． 4 数据处理:采用 SPSS19． 0 统计学软件进行分析，计量资料以均值 ± 标准差表示，组间比较采用 t 检验;组内比较采用重复测量设计的方差分析;计数资料差异比较采用 X2检验;等级资料比较采用秩和检验，P ＜0． 05 有统计学意义。
2 结 果
2． 1 组间基线资料比较:四组间性别、年龄、体质量、术中输液量、术中出血量以及呼吸恢复时间等比较无明显差异，无统计学意义(P ＞0． 05)。见表 2。【表2】
2． 2 血流动力学比较:四组患者在 T0 时 SBP、DBP、HR 组间比较均无统计学差异(P ＞0． 05);C 组 T1 － T3 时间点与 T0 比较，SBP、DBP、HR 均有不同程度的升高，具有统计学意义( P ＜ 0．05) 。与 C 组比较，DE 组、D 组和 DED 组的 T1 － T3 时的高血压，心动过速情况有显着降低(t =3． 646，P =0． 001;t =2． 442，P= 0． 022;t = 2． 376，P = 0． 025) ，具有统计学意义( P ＜ 0． 05);且与 DE 组、D 组比较，DED 组的降低效果更明显(t = 2． 418，P =0． 021;t = 2． 245，P = 0． 036)，差异具有统计学意义( P ＜ 0． 05) 。四组患者恢复期均无低血压、心动过缓等情况出现。见表 3。【表3略】
2． 3 躁动程度及其发生率比较:结果显示，C 组的全麻恢复期躁动程度较其他药物组明显，具有显着差异。与 C 组比较，DE组(X2= 50． 890，P = 0． 010) 、D 组( X2= 44． 212，P = 0． 040) 和DED 组( X2= 53． 672，P =0． 005)的躁动程度及发生率降低，具有统计学意义(P ＜0． 05);与 C 组比较，各组的 Ramsay 评分均有显着升高(P ＜0． 05)。与 DE 组(P = 0． 025)和 D 组(P = 0．020) 比较，DED 组躁动程度及发生率均降低( P ＜ 0． 05) ，且 DE组与 D 组间比较无明显差异。四组患者恢复期均无过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐等发生。见表 4。【表4】
3 讨 论
3． 1 全麻恢复期躁动:大多数患者全麻恢复期的临床表现为嗜睡、安静或有轻度定向障碍和神志易于恢复正常等表现。但少部分患者表现出不自主的哭泣和躁动不安等较大的情感波动，这些就属于麻醉恢复期易产生的术后躁动。躁动的主要原因多为术后疼痛、情绪紧张、麻醉药物残留、导管刺激和低氧血症所致，并容易产生各种并发症如心率加快、血压升高、切口及创面出血，或情绪失控而导致的意外如自行拔除气管导管、胸管过分牵拉、挣扎导致的软组织受伤、骨折等。特别是临床的开胸手术中，患者的创面大、创伤重、双腔气管导管的刺激，术后疼痛应激反应更明显。据最新报道称开胸手术的恢复期躁动发生率高达 57． 20%。本研究探讨了联合使用右美托咪定和地佐辛对缓解恢复期躁动情况及血液循环的影响，为指导临床科学用药，减少不良反应的发生提供依据。
3． 2 联合用药:由本实验结果可知，疼痛是导致开胸手术全麻恢复期躁动的主要原因。由 Shahbaz R 等人的研究可知，右美托咪定是临床常用的行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静药物，有轻微的呼吸抑制作用。且 AnuradhaP等人的研究结果显示，在麻醉手术中分别使用较大剂量右美托咪定与芬太尼，两组的血流动力学无明显差异。但右美托咪定组所需的临床麻醉药剂量更小，对全麻术后镇静、镇痛效果很好。所以选择的右美托咪定具有镇痛、镇静双重功效。而地佐辛的镇痛作用在临床上相当于同等剂量吗啡的 7 倍，并无不良反应。右美托咪定和地佐辛在临床作用机制上大不相同，会在疼痛反射弧的不同位点发生作用。右美托咪定作用于中枢 α2 － 肾上腺素受体，地佐辛是混合阿片受体激动 － 拮抗剂，两者联合应用，产生相加或协同的镇痛作用，故 DED 组的所有患者未出现因疼痛导致的躁动。本研究显示，DED 组的患者恢复期躁动的发生率显着低于 DE 组和 D 组，DE、D 两组组间比较无明显差异，说明两种药物的联合应用，预防恢复期躁动，效果明显较好于单独用药，且药物的不良反应如心动过缓，恶心呕吐等也未见增加。
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