外科论文
肺大疱是指各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。随着肺大疱的增大，可出现逐渐加重的活动性气短、胸闷等症状，若肺大疱破裂，则出现自发性气胸。小的肺大疱，患者无明显症状的无需特殊处理，若肺大疱较大，压迫邻近组织，产生相应的症状，或并发自发性气胸时，既往多采用胸穿、胸腔闭式引流，待肺大疱破口自然愈合，若长时间不愈合，则采取开胸肺大疱切除术或肺破裂口修补术，此种手术方式对患者创伤大，且恢复慢，自电视胸腔镜手术(VATS)应用临床以来，胸腔镜下肺大疱切除手术越来越多的被手术者以及患者采用。我院2013年1月～2013年12月对40例肺大疱(其中包括合并或不合并自发性气胸)进行VATS手术，并就手术创伤性、出血量、胸管停留时间、术后疼痛及远期疗效进行了观察，现报告如下。
1、资料与方法
1．1一般资料本组40例，男27例(67．5%)，女13例(32.5%)，年龄21～65岁，年龄中位数为43．6岁。合并自发性气胸者32例(有相应症状，如胸痛、胸闷、咳嗽等呼吸系统症状)，此次发作为第二次或第三次或以上者35例。收住后放置胸管28例，未放置胸管直接行腔镜手术12例。40例中术前经X线或CT检查发现肺大疱者，左侧为21例，右侧为19例，双侧为14例。术中证实为肺大疱者为5例。麻醉均采用双腔气管插管复合麻醉，体位采取健侧卧位，若双侧者采取平卧位。准备一次性肺切割缝合器(ENDO-GIA)及开胸器械。
1．2手术方法麻醉为双腔插管、静脉复合，麻醉显效后，实施手术。(1)先确定观察孔，一般采取腋中线第7肋间，若术前已放置胸管，则先拔除胸管，常规消毒后即选胸管放置孔为观察孔，放入镜头后，观察整个胸腔，有无粘连，有粘连者，先分离粘连，再选取操作孔，一般前操作孔选在腋前线第3～第4肋间，后操作孔选在腋后线第6、7肋间，分别作2．0cm左右的皮肤切口，为防止电刀伤及肺脏，用卵园钳穿破胸膜，伸入操作器械，单肺通气，按压肺表面，使肺萎陷，腔镜探查，若有粘连予以分离，从肺上叶至下叶寻找肺大疱或破裂口。
一般均能发现，若未发现破口或漏气处，则胸腔内注水，鼓肺寻找破口。明确破口或肺大疱部位后用无创卵圆钳钳夹，EN-DO－GIA从另一操作口进入胸腔，卵圆钳提起肺大疱后，距肺大疱基底部0．5cm的正常肺组织处切除肺大疱，切除端两侧小的漏气或出血处用钛夹夹闭，小的肺疱亦可用钛夹夹闭，过于小的肺疱可用电凝的方法处理。最后注水冲洗并检查有无漏气，若没有，常规用电刀擦摩擦壁层胸壁。放置胸腔闭式引流管。(2)术前估计肺大疱较大或较多的，胸腔粘连致密，无法分离者，配合小切口，在腋下4、5肋间处作长度约5．0cm切口，游离胸腔粘连后，放入胸腔镜，行胸腔探查，找到肺大疱，距其基底部0．5cm的正常肺组织处用ENDO－GIA切除。对于肺大疱基底部较宽、或较多较大，切除肺大疱后，在肺大疱基底部正常肺组织处用无损伤缝线缝合，注入温盐水检查肺表面有无漏气，大的漏气予修补，最后胸壁摩擦胸膜固定，放置胸腔闭式引流管，关闭切口。
2、结果
未出现明显的重大并发症，术中出血较少，无需输血，术后复查胸片肺完全复张后拔管时间短，为3～7d，平均4．5d，仅1例因胸腔粘连，术中分离时有肺组织损伤，术后5d仍有气体引出，胸腔注入50%葡萄糖后，未再有气体引出，2d后复查胸片，肺复张完全予拔管。术后需镇痛的仅8例。术后虽有发热，但均未超过38．5℃，3d后体温逐步恢复正常。均无切口感染，7～14d出院，平均9．5d。术后同侧气胸发作1例，发作时间，为术后6月，经保守治疗后胸腔积气消失，未再复发。
3、讨论
肺大疱好发于年轻患者，一般为瘦高型、胸部扁平的，或为老年患者，一般并发慢支、肺气肿病史的。小的肺大疱，患者无明显症状，若肺大疱较大，压迫邻近组织，产生相应的症状，如胸闷、咳嗽、活动后气促等［3］。若肺大疱破裂，则出现自发性气胸。其诱发因素没有一定的限制，处于休息或日常生活状态发作气胸的，占80%以上，处于运动状态发作的只占9%。故肺大疱破裂不是患者自身运动产生的，它是其发生、发展的一个必然结果。自发性气胸的症状主要有呼吸困难、胸痛、胸腔积液等。气胸少的，一般肺被压缩＜30%，患者无明显的呼吸困难，只表现为胸闷，或活动后有气喘症状。若是正常的肺组织被气体压缩＞30%，肺不能充分复张，造成了缺氧。老年人由于肺功能储备差，中大量气胸会出现明显的呼吸困难，甚至少于30%的气胸，也会出现呼吸困难，而年轻人，由于肺功能储备好，在相同的肺压缩程度下，其症状比老年人轻。第二个典型的症状是胸痛，通常在气胸刚发作时，且胸痛的程度比较剧烈，老年人部位在左侧，通常会被误认为心绞痛发作，随着时间推移，胸痛会逐渐减轻，甚至消失，但胸闷症状逐渐加重。20%的自发性气胸患者会合并胸腔积液，通常为自发性的血气胸，术中可发现粘连束带和正在出血或被血凝块包裹的血管，考虑为由于气胸发时，使肺突然萎陷，使粘连束带和血管扯断，导致出血，小的出血，可以自己停止，若活动性的大出血，若不及时结扎血管，可以导致大出血，休克，危及生命。
自发性气胸的治疗方法多种多样，小的气胸，肺被压缩＜30%，患者无明显症状的，可以观察;若肺被压缩＞30%，患者有明显症状的，如胸闷、呼吸困难的，紧急处理是在锁骨中线第二肋间隙穿刺抽气;若短时间内再次出现胸闷、呼吸困难的，则积极行胸腔闭式引流。但上述处理，只是排除胸腔内的气体，没有去除最根本的病因，即肺大疱，所以患者即使肺大疱破口自行闭合，但再次发生的几率较大。对于多次气胸发作的或放置胸管后长时间胸管内仍有气体者，传统的都采用开胸行肺大疱切除或肺破裂口修补术，但这种方法对患者创伤大，且恢复慢。现在胸腔镜越来越多被医生及患者接受，不仅肺大疱胸腔镜下切除，而且肺叶、肺段切除、纵膈肿瘤切除、食管癌切除，均行胸腔镜手术。外科手术虽然切除了病灶，但其本身对人体造成创伤，产生炎症介质及炎症反应，破坏人机体内环境的稳定。炎症反应人体的一种自身保护机制。但是过度的炎症反应，会使人体产生并释放毒性介质，可造成组织结构破坏和代谢紊乱，最终引起人体重要器官，如心、脑、肾等损伤。
腔镜外科一种新的外科技术。它对患者侵袭或损伤程度是最小的，它具有疗效可靠、恢复快、痛苦轻、创伤小，且更加符合现在年轻一代人美容要求等优点。胸腔镜手术视野广泛，对组织有放大作用，方便于手术医师的精心操作及配合，且胸腔镜器械越来越多，也越来越精细，一次性产品可以帮助外科医生进行更为复杂的手术。对于手术难度系数大，胸腔镜下小切口手术，同样具备VATS的优点。胸腔镜手术的优势:(1)术中出血少。术中未切断较长的皮肤及多块肌肉，屏幕视野广泛，勿损伤少，术中出血量明显减少。(2)术后疼痛减轻:胸腔镜不撑开肋骨，且不打断肋骨，术后疼痛大大减少，术后需镇痛减少。即使需镇痛，但镇痛药物的剂量和时间也减少。(3)肺不张、肺部感染等并发症减少。胸腔镜下手术减少了对肺的挤压，手术切口小，术后切口疼痛减轻，同时也避免胸部切口的血肿、感染、液化。(4)减少了手术的创伤:胸腔镜手术无需切断多块肌肉，切断肋骨，仅需数个1～2cm的小切口，自然对于患者的创伤减少到最小。(5)患者平均住院日明显减少:由于胸腔镜手术创伤小、疼痛轻，术后第1天就可下床活动，减少了手术后并发症，明显缩短了住院时间。(6)保护了患者的肺功能:胸腔镜手术减少了对患者呼吸功能的影响，很大程度上保留了胸廓的完整性，继而保护了患者的肺功能。(7)符合审美观:胸腔镜手术切口只有数个1～2cm的切口，位置在胸部的侧壁或腋窝下，不宜发现，更符合现代人，尤其是一代年轻人的美感。(8)手术领域扩大:以往对于肺功能差、年龄大的老年人，不能耐受手术，只能终身带胸管生存，生存质量差，但自从胸腔镜实施肺大疱切除手术后，那些不能耐受开胸手术的也能通过胸腔镜完成手术，提高了生存质量。
我们主张下列患者适宜行胸腔镜下肺大疱手术。(1)年轻的自发性气胸患者，尤其是学生，即使是第一次气胸发作也考虑手术。(2)自发性气胸，两次或两次以上反复发作，即使已经自然闭合，也应积极胸腔镜手术，以防再次复发;放置胸管一周后，仍有持续漏气也应积极手术。(3)特殊职业者(如海员、飞行员等)，即使是第一次发作，也应该行肺大疱切除。
因为发作时，在偏远山区、海上、长途跋涉时，医疗差，来不及抢救而危及生命。(4)对于两侧胸腔均有肺大疱者，即使未发生自发性气胸，也应行手术，可以先做肺大疱靠近肺表面，较大的一侧，再做另一侧。也可同期手术。(5)巨大肺大疱也应该手术治疗。(6)慢性阻塞性肺疾病合并肺大疱患者。既往该类患者肺功能差，不能耐受开胸手术，但VATS创伤小，使手术成为可能。
胸腔镜手术与既往开胸手术相比，尤其在治疗肺大疱方面有着不可替代的优点。随着胸外科医师技术的不断提高，罗经文、梅新宇等又提出双孔法电视胸腔镜治疗自发性气胸，它具有术野清晰、并发症少、创伤小、术后恢复快等优点，基本不影响学习、工作、生活。该术式简捷、有效，应广泛推广。
参考文献：
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［2］胡玉华．电视胸腔镜辅助小切口肺大疱切除的手术配合［J］．临床肺科杂志，2009，14(12):1703．
［3］彭学宏，赵小建，郑邦希．肺大疱的诊断与微创手术治疗［J］．中国医药，2010，5(6):541-542．
［4］董虹．VATS下肺大疱切除手术配合及护理体会［J］．求医问药(学术版)，2012，10(1):109-110．