后方Pilon骨折患者临床特征及治疗方法

　　一般认为， 踝部损伤中以垂直压缩暴力为主的损伤可导致 Pilon 骨折，以旋转暴力为主的损伤可导致踝部骨折。 但在临床工作中常常遇到旋转暴力与垂直压缩暴力的同时作用， 从而发生以较大胫骨远端后方骨块、 胫距关节半脱位为特征的踝部损伤。

　　Hansen[1]首先用“后方 Pilon 骨折”来定义此类骨折，以区别于传统的踝部骨折和一般 Pilon 骨折， 后方Pilon 骨折的发生率尚未见文献报道，但有文献报道此类骨折约占全部 Pilon 骨折的 5.6%[2].此类骨折临床 较 多 见 ,逐 渐 受 到 临 床 骨 科 医 师 的 关 注 . 自2010 年 1 月至 2013 年 1 月，我院共收治 18 例后方Pilon 骨折患者，观察其临床特征及治疗方法 ,现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　本组 18 例，男 13 例，女 5 例；年龄 22~63 岁，平均 46 岁；左侧 8 例，右侧 10 例。致伤原因：高处坠落伤 9 例，交通伤 6 例，摔伤 3 例。 所有患者术前摄踝关节正侧位 X 线片， 并行 CT 平扫和三维重建评估骨折情况。 根据俞光荣等[3]对后方 Pilon 骨折的分型：Ⅰ型（后外斜型）6 例，Ⅱ型（内侧延伸型）5 例，Ⅲ型（小块撕脱型）7 例。 均为闭合性损伤，合并外踝骨折 13 例，合并内踝后丘骨折 15 例。患者就诊时予闭合复位，12 例行石膏外固定，6 例因距骨后脱位且软组织肿胀严重而予跟骨结节牵引。 本组病例均在软组织肿胀消退、皮纹征阳性后行切开复位内固定术。

　　2 手术方法

　　采用腰硬联合麻醉，取健侧卧位。患肢上气囊止血带， 于腓骨后缘与跟腱外缘中点纵行切开做踝关节后外侧入路，将腓骨长短肌牵向后方，显露腓骨骨折， 直视下复位后于腓骨后方抗滑钢板固定或外侧解剖板固定。腓骨长短肌拉向前方，从腓骨后缘锐性分离屈拇长肌起点，暴露后方 Pilon 骨折块，利用近侧骨折线作为复位标志，将其复位，采用 1/3 管形或重建钢板固定。对于有明显关节面压缩，尤其是中心区的压缩骨折，术中要求将后方骨块向外侧、远端翻转，以保护附着其上的下胫腓后韧带及骨膜，撬起复位压缩的关节面， 必要时用自体骨或骨移植替代物植骨。 后外侧入路操作结束后， 将患者改为仰卧位，沿胫骨远端的跟腱后内缘和内踝之间做 5~10 cm 的纵弧形切口，下端沿内踝下方弧向前侧。 切开屈肌支持带，紧贴骨皮质剥离显露内踝后丘，暴露骨折端，直视下予以复位，复位满意后选用 1~2 枚空心钉由后向前固定骨折块，或用 1/3 管形钢板固定。

　　3 结果

　　18 例均获得随访，时间 12~48 个月，平均 22 个月。 除 1 例复位不满意外，其余均解剖复位；骨折均获得愈合，平均愈合时间 11 周。 末次随访采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-足评分进行临床疗效评估[4],包括疼痛（40 分），功能（50 分），对线（10 分），总分 100 分； 评分 90~100 分为优，75~89 分为良，50~74 分为中，<50 分为差。 本组总分 86.8±9.2,其中疼痛（34.2±7.5）分，功能（43.5±3.5）分，对线（9.2±1.8）分。 优 7 例，良 9 例，中 2 例；典型病例见图 1.