摘要：当毒蛇咬伤人体后， 蛇毒中含有的细胞毒素类、毒性蛋白酶类及磷脂酶A等分子作用于机体， 不仅可造成血管内皮细胞损伤， 而且会增大血管通透性， 使得肢体发生肿胀。在现代医学中， 抗毒血清是应对毒蛇咬伤最好的措施之一， 但对于局部患肢肿胀、疼痛的治疗， 效果不明显。患肢不尽快治疗， 病程日久， 极易形成溃疡， 组织坏死， 伤口经久不愈的情况。中医外治对于毒蛇咬伤所致的肿胀有独到的疗效。本文将对中医外治法治疗毒蛇咬伤所致肿胀的相关文献进行综述和探讨。
关键词：中医外治法； 毒蛇咬伤； 肿胀； 研究进展；
Research Progress on Traditional Chinese Medicine External Treatment of the Swelling Caused by Venomous Snakebite
Abstract:When a snake bites a human body, the limbs swells. Because the cytotoxins, toxic proteases, and phospholipase A molecules in the snake venom act on the body, which can not only damage the vascular endothelial cells, but also increase the permeability of vascular. In modern medicine, anti-virus serum is one of the best measures to deal with snake bites, however the effect is not obvious in the treatment of localized limb swelling and pain. The swollen limbs are not treated as soon as possible, and the course of the disease is prolonged. It is easy to form ulcers, tissue necrosis, and long-lasting wounds. External treatment of TCM has a unique effect on treating the swelling caused by snake bites. This article will review the literature related to the TCM external treatment of the swelling caused by venomous snakebite.
Keyword:External-therapy of TCM; Snake bite; Swelling; Research progress;
据统计， 全球每年发生高达500多万毒蛇咬伤事件， 死亡患者近5万， 永久致残的患者已超出40万[1].其中， 血循毒类和混合毒类毒蛇咬伤的重要并发症就是患肢肿胀或肿胀经久不消。毒蛇咬伤所致肿胀不立即治疗， 会迅速累及整个肢体， 致使肌肉组织缺血坏死而截肢[2].中医药在治疗毒蛇咬伤所致肿胀方面有着悠久的历史。早在秦汉之际， 《神农本草经》就已记录着“蚤休去蛇毒”;东晋时期， 《肘后备急方》记录了多种治疗毒蛇咬伤方法， 如“捣小蒜， 饮汁， 以滓， 敷疮上”, “捣鬼针草， 敷上， 即定”;至明代时期， 《本草纲目》记录着半边莲“蛇伤， 捣汁饮， 以滓围涂之”[3].而且， 现代中医在传统中医外治法的基础上， 努力创新将传统医学与现代科技结合， 使得中医治疗领域更广泛、治疗效果更佳[4].笔者现就中医外治法治疗毒蛇咬伤所致的肿胀的方法及有效性进行如下综述。
1、毒蛇咬伤的局部症状及病因
1.1 毒蛇咬伤的局部症状
毒蛇按其所含蛇毒的主要作用， 一般分为神经毒、血循毒、混合毒 （神经毒和血循毒） 三类[5].各类毒蛇咬伤后出现的中毒症状不同。神经毒类蛇咬伤的症状[6]:以全身症状为主， 局部并发症的症状不明显。血循毒类蛇咬伤的局部表现为创口疼痛， 迅速肿胀蔓延整个肢体， 患肢出现水疱及血疱， 皮下瘀斑， 甚至组织坏死、溃烂等[7].混合毒类蛇咬伤的局部表现兼有血循毒类、神经毒类蛇咬伤的局部表现[8].
1.2 毒蛇咬伤所致局部症状的病因
中医：毒蛇咬伤所引起的皮肤肿胀的病因， 很大程度上与其蛇毒相关。《普济方·蛇伤》云：“夫蛇， 火也。热气炎极， 为毒至甚。”到明代李时珍亦云：“蛇虽阴物， 却为火口。”所以古代医学家早已认知蛇毒具有的火毒属性[9].现代中医学理论认为：“诸病附肿、疼痛、惊骇， 皆属于火。”而蛇毒系风、火二毒， 故此肿胀应归为火毒致肿。毒蛇咬伤人体后， 蛇之风、火二毒侵犯肌肤， 经络不通， 气血运行受阻， 故伤口疼痛， 局部肿胀并起水泡、血泡， 皮下瘀紫、溃烂[10].
现代医学：蛇伤所致肿胀的主要病因是血循毒[11].一是蛇毒中蛋白水解酶可以直接损害血管壁内皮细胞， 使毛细血管、毛细淋巴管通透性改变， 之后血液外渗造成患肢肿胀[12];二是蛇毒中的毒性分子作用于机体， 刺激组织释放出组胺、5-羟色胺及缓激肽等物质， 在这些物质作用下， 血管通透性增加， 组织淋巴液以及代谢液聚集在组织间隙中而引起患肢肿胀[13];三是国内外的研究认为血循毒的粗毒或者血循毒特定的提取物可以通过对各种炎症物质传导的作用引起局部组织水肿[11].
2、治疗
中医外治法是临床治疗毒蛇咬伤所致肿胀的常用方法， 在肿胀治疗方面有着重要的地位[14].毒蛇咬伤后， 创口流血不止、疼痛、肿胀迅速蔓延， 功能障碍。中医根据毒蛇咬伤所致肿胀的病因， 以内外兼治相结合、辨证治疗、对症处理为原则[15], 利用中药传统制剂， 采用外敷、外洗、内服外用等方法， 在临床治疗中取得良好疗效。中医外治法之所以在临床得到广泛应用， 究其缘由就是其疗效确切， 给药方式简便， 全身不良反应比较小， 费用低廉患者易接受[16].
2.1 中医外治法
毒蛇咬伤所致肿胀的传统中医外用方法有外敷、外搽、熏洗等， 疗效不仅显着， 而且可结合药物以及各种综合性治疗方法治疗毒蛇咬伤所致肿胀。现就近年来中医外治法治疗毒蛇咬伤所致肿胀的方法综述如下。
2.1.1 中药外敷法
外敷疗法是将糊状药物制剂直接敷于一定的穴位或患处发挥治疗作用的方法[17].中药复方外敷法治疗毒蛇咬伤所致的肿胀， 其中涉及的方剂主要是古方、自拟方、临床经验方等。黎格灵[18]等采用临床经验方蛇伤解毒散治疗蛇咬伤所致肢体肿胀效果良好， 其方药主要成分包括大黄、黄柏、杠板归、白芷、徐长卿、蒲公英。高建[19]等报道， 临床外敷方伸筋活血末 （鸡血藤30g, 威灵仙15g, 怀牛膝10g, 红花15g, 老鹤草20g, 蒲公英15g, 野菊花20g, 黄柏10g, 防风10g, 肉桂10g） 治疗20例毒蛇咬伤患者和20例常规治疗对照组的疗效比较中， 伸筋活血末的消肿时间和疗程方面明显短于对照组。三黄散外敷治疗蛇咬伤局部肿胀的功效[20-22]也已被多篇报道证实。中药复方用适宜的溶媒 （多用乙醇） 制成专门外搽在皮肤表面的糊状药物， 可增加药物的渗透性[23].宁伟[24]等治疗毒蛇咬伤所致肿胀的处方是出自明代着作《外科正宗》卷的如意金黄散， 其主要药材有天花粉、姜黄、大黄、黄柏、陈皮等。宁伟[24]将60例病例随机分为三组， 各组均给予常规治疗方案， 包括局部处理、全身治疗、如意金黄散外敷， 但每组的赋形剂不同， 分别使用酒精、水、蜂蜜调制金黄散， 比较三组金黄散治疗毒蛇咬伤所致肿胀的疗效， 研究结果发现蜂蜜调制金黄散的效果最好。中成药作为中医药宝库的重要组成部分， 在治疗毒蛇咬伤所致肿胀方面也发挥了重要作用。李文豪[25]等使用中成药湿润烧伤膏涂在肿胀处， 结果发现患处的水肿减轻、疼痛减弱， 还可以促进皮肤的再生。
2.1.2 中药外洗法
在治疗毒蛇咬伤所致肿胀方面， 中医主张外洗， 认为外洗对治疗局部肿胀、疼痛、瘀斑有良好疗效。罗威[26]等应用中药飞龙汤 （组方：飞龙掌血50 g、红背丝绸50 g, 东风菜50 g、通城虎50 g、半边莲50 g、石柑子50g） 外洗治疗竹叶青咬伤所致肿胀， 通过临床对比研究发现治疗组疗效优于对照组。中药熏洗疗法治疗毒蛇咬伤所致肿胀的机制是利用中药煎剂趁热在肿胀的患肢进行熏洗、浸泡， 以达到缓解疼痛、消除肿胀、祛斑的作用[27].中药熏洗剂 （香薷8g, 木香6g, 防风13g, 虎杖7g, 红花30g, 当归20g, 赤芍30g甘草12g） 可改善毒蛇咬伤所致局部肿胀症状[28]已被报道证实。施婉玲[29]将60例患者随机分配为30例治疗组、30例对照组， 对照组采取常规治疗方案， 治疗组在常规治疗方案的基础上， 再用中药熏洗剂熏洗， 结果表明治疗组缓解疼痛、治疗肿胀效果优于对照组。七叶一枝花， 别名重楼、蚤休， 性苦微寒， 有小毒， 归肝经。《本草纲目》云：“蛇虫之毒， 得以治之即休。”施胜钰[30]、王世军[31]等应用七叶一枝花酊外洗治疗毒蛇咬伤后炎症水肿患者， 发现其治疗效果良好。
2.1.3 针刺、放血、拔罐等外治法
针刺放血等方法被大量应用于治疗毒蛇咬伤， 临床实验常将其与药物结合使用， 结果证明这些外治法可明显改善毒蛇咬伤所致的局部症状。邱立国[32]等采用刺血拔罐法联合九味消肿拔毒散外敷治疗蝮蛇咬伤所致的肿胀， 发现治淤、消肿、止疼效果良好。占婷婷[33]等采用刺血拔罐法配合药物治疗蝮蛇咬伤局部肿痛明显的患者， 结合中医护理技术和中医辨证法， 有效减少了蛇毒的吸收， 减轻了患者局部肿胀和疼痛程度。蒋笑怡[34]等采用针刺拔罐法、李成宾等[35]采用放血疗法结合如意金黄散治疗毒蛇咬伤的患者肿胀， 疗效良好。王万春[36]报道， 中医隔蒜灸方法是治疗毒蛇咬伤的一种有效方法。中医隔蒜灸方法治疗蝮蛇咬伤的患者后， 可局部破坏蛇毒， 明显改善患者的局部肿胀、瘀斑、疼痛症状， 恢复器官功能。中医学认为， 蛇伤肿胀源于火毒， 临床治疗提倡内服解毒排毒的中药， 再结合针刺拔罐等方法[37].刘治昆[38]等报道， 在常规治疗五步蛇咬伤肿胀基础上， 再内服中药复方犀角地黄汤和五味消毒加减饮， 再结合针刺拔罐方法， 对于消肿化瘀、避免和减少致残率均取得良好效果， 方剂如下：水牛角40g, 生地20g, 丹皮10g, 赤芍15g, 金银花15g, 野菊花10g, 蒲公英15g, 紫背天葵10g, 紫花地丁15g等。
2.1.4 切开法
负压创面治疗技术 （negative pressure wound therapy, NPWT） 由德国Ulm大学创伤外科的Fleischmann博士首创， 是近年来新兴的减轻组织水肿、促进创面愈合的治疗技术[39], 目前极少用于毒蛇咬伤治疗。曾凡杰等[40]报道， 在传统综合治疗基础上采用小切口负压治疗可有效控制肿胀， 加速肿胀消退， 减轻全身炎症反应， 缩短住院时间。目前， 临床研究发现穴位减压疗法治疗肿胀疗效确切。沈芳华[41]在研究通过新型穴位减压疗法来达到治疗肿胀的目的， 发现治疗组在“八风”“八邪”穴切开减压治疗后， 观察组局部水肿减轻速度和疼痛缓解速度明显优于对照组。
2.2 中医外治法新进展
随着现代制剂工艺的不断发展， 在研制和开发中药制剂中， 通过改变传统的剂型和给药途径， 不仅提高了方剂的生物利用度， 而且更符合临床治疗的需求。并且通过加入现代仪器技术的使用， 使传统治疗毒蛇咬伤肿胀的方法多样化， 也提高了临床疗效。
2.2.1 中药新剂型研究
随着现代提取技术及检测仪器更新换代， 中药中的有效成分不断被发掘应用于临床。如缪英年[42]等从蛇黄散 （蛇鳞草、大黄、三角草、独行千里、山芝麻） 提炼有效成分制成治疗蛇伤肿痛的凝胶剂， 用于治疗组182例患者的治疗中， 数据表明凝胶剂治疗毒蛇咬伤效果良好， 更易吸收、清洗。许树云[43]等报道， 将292患者随机分为对照组和观察组， 观察组使用利百素凝胶治疗蝮蛇咬伤的局部肿胀， 对照组使用常规治疗， 结果发现观察组消肿胀的时间远远低于对照组。李汉穆[44]等使用高效多能奇应膏治疗蝮蛇咬伤的局部肿胀， 在临床随机对照观察中发现， 其疗效良好。
2.2.2 物理疗法
随着中医蛇伤理论的不断深入研究， 将传统中医疗法和现代仪器治疗技术相结合， 发现物理疗法治疗毒蛇咬伤所致肿胀具有一定的促进作用。据报道， 钟健荣[45]使用拔罐治疗仪和朱荣丽[46]使用红光照射仪消除毒蛇咬伤所致肿胀， 起效快， 疗程短， 可明显缓解患者疼痛。
3、总结
综上所述， 中医治疗毒蛇咬伤致肿胀， 主要是通过外敷、熏洗、外搽以及中医内外合治方式， 从而达到消肿祛斑， 降低伤残率的目的。毒蛇咬伤致肿胀的治疗不管是从中药、西药或者中西医结合方法， 都具有明显的疗效。中医外治法治疗毒蛇咬伤致肿胀历史悠久， 但是从文献情况来看， 大部分都是临床观察报道， 只有一小部分报道了中药外用治疗毒蛇咬伤致肿胀的机理；而且， 从药剂学方向来看， 传统的中药外用存在剂型简单， 操作不规范， 质量控制没有标准等问题。因此， 中医药在毒蛇咬伤致肿胀的治疗方面首先应该加强外用制剂疗效发挥的机理研究， 其次应增加新品种， 提高质量和疗效， 如制造凝胶剂， 最后不断融入现代科学技术， 如运用各种治疗仪物理治疗。同时， 我们可以考虑治疗毒蛇咬伤肿胀的中药能否发展治疗其他原因引起的肿胀， 如骨折术后肢体肿胀、毒虫咬伤所致肿胀， 不过这需要不断地探索， 才能够为伤病者造福祉。
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