中医辨证论治坏疽性脓皮病的成功范例分析(2)

　　4 结果

　　见表 1.

　　5 不良反应

　　患者在治疗过程中及随访过程中未发现不良反应。

　　6 讨论

　　Su Wp 于 2004 年提出坏疽性脓皮病（ PyodermaGangraenosum,PG） 的诊断标准[3].该病是一种皮肤复发性坏死性溃疡且伴有局部疼痛的皮肤病，临床少见，多见于 30 ~50 岁，女性多于男性[4].目前无相关国际治疗指南，尽管无绝对有效的治疗方法，但部分文献认为应用糖皮质激素是治疗该病首选、最为有效的方法，免疫抑制剂、丙种球蛋白、肿瘤坏死因子 α 阻断剂等也被使用治疗该病。针对症状较轻、皮损范围较小的坏疽性脓皮病患者，足量应用糖皮质激素可以在数日内使发热、疼痛等症状缓解，皮损停止发展，但常由于药物减量不当导致疾病再次加重[5 -10].此外，临床上存在一些皮损面积较大的坏疽性脓皮病患者通常需要数个月、甚或数年的长期治疗才能达到完全康复，这些患者应用糖皮质激素疗效差，长期使用会出现骨质疏松、血糖升高、消化性溃疡等并发症。另外，长期应用免疫抑制剂、肿瘤坏死因子 α 阻断剂会出现肝肾毒性、全血细胞减少等不良反应，该类药物费用昂贵，患者常因为机体耐受不良或经济因素放弃治疗[11].传统中医学中没有坏疽性脓皮病的称谓，就其临床表现应归属于中医外科学痈疽病的范畴。回顾本例坏疽性脓皮病的辨治过程，有如下心得和特点值得总结： 首先，在理论认识方面，本例坏疽性脓皮病具有寒热错杂、本虚标实、表里同病的特点，如何处理寒热、虚实、表里的关系关乎辨证论治的成败。

　　6. 1 融通寒热 《灵枢·痈疽》认为“寒邪客于经络”是痈疽发病的病机本源，“寒气化为热”则是痈疽发展的病机转化，痈疽病的发生、发展原本就是寒热转化的病理过程。中医外科学的观点认为“气血凝滞、经络阻隔”是一切外科疾病发病的核心病机，在“邪正盛衰”相互搏弈的过程中，气血凝滞与气血壅盛的状态转化及分布不均是产生寒热错杂现象的病理实质[11].在本例坏疽性脓皮病的临床表现中，坏疽瘀阻与红肿热痛的相继发生或相邻分布，说明寒热的依存和转化是客观的临床存在。在临床辨证上，寒热病理是不可能绝然割裂的。在临床论治上，寒热的并进和更替是合理的治疗选择，用寒是为了清降相火，用热则是着眼疏通经络。

　　6. 2 调整虚实 《黄帝内经》有云“邪气盛为实，正气衰为虚”.在辨析虚实的过程中，需要结合病史、证候、舌脉等进行综合评价，不能走入凭借感观作出判断的辨证误区。对于本例坏疽性脓皮病而言，疾病表现的剧烈程度如溃疡的大小、皮肤的红黯、发热的高低、疼痛的轻重等均不是辨析虚实的绝对标准，相火为患并不总是表现为临床的轻微证候，有时反而表现的相当剧烈和急迫。针对本虚标实的辨证特点，在临床论治上，调整标本和正邪的关系甚为重要，关键是权衡标本缓急的次第，把握祛实补虚的分量。在调畅气血、疏通经络的基本原则指导下，调整虚实的临床操作，以补虚防壅塞和攻邪勿凝滞为期、为度。

　　6. 3 先里后表 《伤寒杂病论》中对于处理表里关系早有明示，即“表里同病先救里”.本例具有胫前坏疽溃疡合并溃疡性结肠炎表现，显现疾病由内而外发的趋势，是有诸内形诸外的表现。由于内虚之时，气血内救，无力外达，必待内乱平息，外证易解，故辨治上应以里证为先、外证在后，内治为要、外治为辅。这是本例坏疽性脓皮病治疗中重视中药辨证内服胜于疮面外治，以及等待疮面护场建立再行手术清创的考虑。此外，在经验积累方面，本例坏疽性脓皮病的治疗显现了不同以往的临床特点，回顾这些特点可能为新的临床实践提供借鉴。

　　6. 4 坚持以中医辨证论治为主导 在中药内服、手术清创、对抗感染、营养支持、黏膜保护、消炎止痛、疮面换药等治疗方面均融入了传统中医思维，临床效果满意，随访预后良好，提示中医辨证论治在解决复杂疑难疾病中具有重要作用，中医工作者既要抱持信心，又需破除迷信，将传统中医思维与现代医学手段相结合，在临床实践中相互助力、相得益彰，是务实和符合医学伦理的。

　　6. 5 糖皮质激素和免疫抑制剂的使用 治疗期间因尊重患者意愿未曾使用糖皮质激素和免疫抑制剂。这种临床选择不是偶然和被动的，而是基于中医理论在认识疾病方面的优势。从中医整体观念出发，坏疽性脓皮病属于局部相火为患、整体气血不足的本虚标实之证，糖皮质激素以透支整体气血来缓解局部症状，免疫抑制剂可暂时抑制相火作用，但均不能改善气血凝滞、经络阻隔的发病根源，故病情易反复发作，药物不良反应亦多。本例实践说明了基于正确的理论和积极的治疗，临床有可能实现疑难疾病治法的优化。

　　6. 6 重视营养支持 给予营养支持不仅是基于患者处于负氮平衡的营养状况，更是来自于中医理论对坏疽性脓皮病整体气血不足的认识，只有通过开气血生化之源的方法，才能真正的达到补益气血目的，以改变邪正力量对比和虚实关系，从而在根本上逆转疾病的进展，是本例治疗临床获愈的重要心得。

　　而患者自行进补导致疾病反复的现象，说明了营养支持既要态度积极，更需方法得当，中医理论的指导在其中发挥了重要的作用。本报道是以中医辨证论治为主导治疗坏疽性脓皮病的成功范例，虽然不能排除个案病例的偶然性，但总结其中显现出的临床特点，确为优化相关疾病的临床解决方案提供了一些有益的思考。

　　参考文献

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