战国秦汉时期中医外科学概况

　　从医学史的发展来看，外科学的历史要早于其他各科，因为它是先民在与大自然抗争中，与毒蛇、猛兽搏斗中，疗伤愈病的经验积累。《山海经》记载的“砭针”被认为是最早的外科手术器械； 《周礼·天官·疾医》中记载有“疡医”,分为肿疡、溃疡、金疡、折疡； 西汉着录于《汉书·艺文志·方技略》中的《金创瘈疭方》为我国第一部外科专着，惜已亡佚。现存最早的外科学专着为北齐《刘涓子鬼遗方》，由上古至北齐这一历史时期的中医外科的文献资料匮乏。所幸我国陆续发掘出大批涉医简帛，其中不少涉及外科学，这些资料既没有传世文献屡经传抄刊刻而致的讹误，更没有后人有意增删改写之弊端，向我们展示了当时中医外科最真实的面貌。其中已公布的涉及外科学的简帛有望山楚简、里耶秦简、云梦秦简、周家台秦简、阜阳汉简《万物》、马王堆帛书《五十二病方》、张家山汉简《脉书》《引书》、武威医简、居延汉简、北大藏西汉竹书等，以《五十二病方》包含内容最多。所涉疾病大致分为六类，①外伤类，包括有金创伤（ 因现存医籍中至唐代才出现第一部伤科专着《仙授理伤续断秘方》，而此前伤科内容归于外科） 、烫伤、冻疮； ②动物咬螯类； ③化脓性疾患类； ④体表溃疡性疾患类； ⑤肛肠疾患类； ⑥泌尿系统男性病类。本文试以出土涉医简帛结合当时社会背景探析战国秦汉时期中医外科学概况。

　　1 外科学发展的历史背景

　　1. 1 战争背景下的医学

　　自春秋时代，经济的发展，使得地方诸侯逐渐强大，为了争夺领导权，各路诸侯不断进行争霸战争。至战国时期，大小兼并战争更频繁、激烈，规模更大，“能具数十万之兵，旷日持久数岁”[1].各国都致力于发展坚甲利兵。战国时代，兵器进一步发展，特别是铁兵器的出现、强力弩的发明。

　　《孙膑兵法·威王问篇》载“劲弩趋发者，所以甘战持久也”[2],可见当时冷兵器的杀伤效能已大大提高。兵器的发展，为军队数量的增多提供必要的物质条件，亦促进了新兵种的产生，兵车逐渐被淘汰[3].加之“由于士兵的主要成分由之前的贵族及其”私属“、”国人“,逐渐改变为农民，使得步兵、骑兵成为主要作战兵种。”[4]

　　战争必然带来大量的人员伤亡。马王堆汉墓帛书《五十二病方》中首篇即载“诸伤”,可见其当时对于外伤类疾病的重视程度。“诸伤”篇细分为刃伤、血出、伤者、金伤、久伤五大类，药用有止血、止痛、除瘢之分，更有以“消石洒痈”来治疗创伤感染化脓。且在“诸伤”之后列“伤痉”（ 即今破伤风一类病症） ,颇有“因伤致痉”之意。关于“伤痉”中“伤后受邪”的病因说，更是世界医学史上关于破伤风病因的最早记载[5].对于因外伤而引起的化脓、瘙痒等皮肤疾患亦有所涉及。另载有“毒乌$（ 喙） 者”一篇，乌喙，乌头别称。毒乌$,即被箭头经乌喙汁浸渍的毒箭所伤。此外，《里耶秦简》中记载有“治令金伤毋痈方”; 《居延汉简》中记载各种外伤疾病，如“伤要（ 腰） ”、“伤头”、“以剑击伤右手指二所”、“右脾（ 髀） ”等。《武威医简》中“治金创止恿令创中温方”; “治金创内漏血不出方”; “治金创止？方”等各种外伤方，这些都说明在当时金创外伤类的疾病已比较常见。

　　此外，《武威医简》中还载有“治加及久创及马 方”,其中“马 ”指骑马造成臀胯部磨损而致创伤，当时马已不仅作为交通工具为北方游牧民族所使用，同时也作为战争的工具装备，骑马的军队（ 骑兵） 作为新兵种已大量投入战争。

　　这些资料说明早在战国秦汉时期，人们就对创伤类、化脓类疾病有了初步的认识。而这些都与当时社会的动荡不安，战争频仍，冷兵器广泛使用，步兵、骑兵等作为新兵种投入战争等因素有着密不可分的关系。

　　1. 2 经济背景下的医学

　　战国时期的农业，据《管子·轻重乙篇》云： “一农之事，必有一耜、一铫、一镰、一耨、一椎、一%,然后成为农”[6].秦代在此基础上，又出现了新农具，如“耰”（ 除草用） .不仅农具改良，水利事业的发展，也促进了农业进步。史载郑国凿泾水，掘成长三百里的运河，以灌溉田地；蜀守李冰“雍江水作堋，穿二江成都中”,使得成都平原变成一个广大的物产丰饶的沃野。水利的发展，扩大了耕地的范围，巩固了农业经济的基础[7].此外，在新石器时代中期我国就已出现圈养家禽，随着社会生产力提高，洞养、圈养牲畜越来越多。各地发掘的文化遗址中有畜禽骨骼，陶兽、石兽中可见有猪、马、牛、鸡、羊、狗等。至战国时期，牛羊已成为人们肉食的主要来源。《墨子·天志篇》谓“四海之内，粒食人民，莫不诽牛羊。”[9]《荀子·荣辱篇》“今之人生也……又畜牛羊。”[10]

　　农、畜牧业的大力发展，对当时外科学的影响主要体现为两个方面，一是使外科用药丰富，高频率的粮食谷物入药、各种动物药使用； 二是使外科疾病种类的增多，例如由于饮食的丰富，肉食的增加使肛肠类疾患也增多。

　　1. 2. 1 外科用药丰富 农业发展，使得粮食种类增多，出现了粟、稻谷、黍、稷、麦、高粱、大豆（ 菽） 等，当时人们的生活水平已大大提高。而对于中医外科学的发展而言，从已出土的医简中可见谷物入药的踪迹，如以青粱米治疗羏（ 毒蛇咬伤） 、黍米治疗脉者（ 脉痔，痔疮的一种） 、？米（ 芽、麦芽） 治疗“□阑（ 烂） 者”（ 烧伤） 等。其次，随着生产力进步，农业发展产生了更多粮食，为酿酒提供了原料，使得酒剂也作为方药辅剂而得到广泛应用。仅《五十二病方》中酒剂方就达 26 个之多。将药物浸泡在酒中，因酒里含有大量酒精，而酒精是有机溶剂，有利于药物中有效成分溶解萃取，从而增强药物疗效，或直接以酒制药丸等。另外，在江陵望山一号和二号楚墓[11]、马王堆 1 号汉墓[12]等，发现了生姜、小茴香等，出土时外形还相当完整。而同属于古代楚国境地出土的马王堆《五十二病方》中亦可见有姜、蜀椒、桂等入药。

　　除了大量的谷物入药，出土的医简中还记载了不少动物药，如《周家台秦简》中以“新乳狗子”煎煮、外洗以生发；《五十二病方》《武威医简》中常以动物脂肪或鸡子黄为介质或赋形剂制膏剂，应用于各种痈疽类疾病、皮肤病、外伤病。大致有以下几种功用： 预防瘢痕，愈伤止痛，消炎退肿解毒，杀虫灭疥治癣，生肌收敛，疗汤火灸伤，润肤去燥。[13]如燔白鸡毛、羊矢（ 羊粪） 以疗外伤； 燔鹿角、烹雄鸡、鹿肉以疗蛇咬伤； “千金膏药方”治“金创”、“雍（ 痈） ”等。

　　1. 2. 2 外科疾病增多 “以农立国”是中国历代封建统治者治国的指导思想。农业的发展尤其是经济作物的推广更是促进了手工业的发展。在当时，除青铜器外，漆器也被广为使用。《韩非子·十述篇》“作为食器……流漆墨于上。”[14]; 《史记·老子韩非列传》“庄子者，蒙人也，名周。

　　周尝为蒙漆园吏”[15].各地如里耶、云梦珍珠坡、望山、马王堆、张家山等地均有漆器出土。漆会引起皮肤过敏，重则皮肤肿胀、溃烂，在《五十二病方》中记载的“ ”（ 漆疮） 就是一个很好的例证。

　　此外，肛肠类的疾病在出土医简中占据了很大的比重，尤其《五十二病方》中对此记载颇详，不仅分类上有脉者（ 脉痔） 、牡痔、牝痔、血痔、篱养（ 肛门部瘙痒） 、巢塞直（ 脱肛） 之别，对其症状更有较为准确的描述，如“牡痔，有蠃肉出，或如鼠乳状，末大本小，有空（ 孔） 其中”; “牡痔居窍旁，大者如枣，小者如枣核”; “[牝]痔之入窍中寸，状类牛几三□□然”等。张家山汉简《脉书》也对脉痔、牡痔、牝痔都有较为准确的定义，“左右血先出，为脉。”“在篡，痈如枣，为牡痔； 其痈有空，汁出，为牝痔。”《万物》中记载了“鱼与黄土之已痔也”.说明当时人们对于此类疾病已有了基本认识和简易的治疗方法。肛肠疾病的增多，究其原因，不免与当时社会饮食种类丰富、数量增加有着密切的关系，牛羊肉等日渐成为人们的食物，牛羊肉温热辛燥，加上南方楚地嗜辣成风俗，辛辣之佐料易致脾胃运化失职，糟粕积滞，排泄不畅，致使湿热内生，或湿热壅结肠道，发为肛门直肠疾患。

　　2 外科学的治疗特色

　　2. 1 外治法多样

　　从人类社会发展分析： 医学知识的起源，首先是治疗医学知识的起源，在治疗医学中，首先又是外治医学知识的起源[16].仅《五十二病方》现存的 283 方中，有 147 方用到了外治法，占二分之一多。其中针对外科的外治法主要有敷法（ 膏脂类调外敷、童便渍药外敷、乳汁调药外敷、胆汁和药外敷、米汤调药外敷、米醋调药外敷） 、洗浴法（ 洗涤法、药浴法） 、熏法（ 气熏法、烟熏法） 、熨法（ 盐熨法、膏熨法） 、灸法（ 直接艾灸、艾裹粗麻垢灸、蒲绳灸、梓叶灸、冷灸） 、按摩法（ 膏摩法、按摩法） 、角法、砭法等，已经基本具备了中医外科的各种外治法，而这些治法经过两千多年的运用与发展，大多又延续到了今天，成为中医外科学治疗的一大特色。

　　西方医学有古埃及的刺络、切断及剔睾术； 印度婆罗门时代的切断开腹术、肠缝合术、直肠瘘手术； 古希腊的穿颅术等[17].现今人们普遍认为中国传统医学不涉及手术，而从出土医简来看不仅有手术疗法的记载，且方法先进。如帛书《五十二病方》“牝痔”中“一，巢塞直（ ） 者，杀狗，取其脬，以冒钥，入直（ ） 中，炊（ 吹） 之，引出，徐以刀【&（ ‘） 】去其巢。冶黄黔（ 芩） 而娄（ 屡） 傅之。”[18]

　　简文中叙述了以狗脬（ 狗膀胱） 做成扩张、牵引器，将痔瘘引出，充分暴露，再用刀徐徐切去瘘管，并在术后敷以黄芩末来消炎杀菌。这种引痔瘘于肛门之外的方法比内痔环切术（ Sarasola- klose 氏法） 用软木棒将痔核引出还要简便有效，说明两千多年前我国对复杂痔瘘已创设了精巧的手术切除法。此外，对于伤口，或因创伤后感染化脓的病灶提出要予以清创，文字记载虽简朴，但却反映了早在战国秦汉时期人们就已经具有了抗感染的意识，已经树立起初步的清创观念。

　　另某些外敷疗法中明确提出“毋手傅之”、“毋以手操臡”等，说明当时的医生已有了朦胧的有菌观念和无菌操作意识。另一方面，张家山汉简《引书》中记载不少肩臂肘膝关节疼痛的导引术，说明在当时，除了一些药物治疗，人们已懂得通过人体自身运动来缓解局部的疼痛不适。