中医外科疾病中拖线法的临床应用研究

　　拖线疗法是在继承顾氏外科大家顾伯华的经验基础上创立的一种中医外科治疗方法。目前临床上可适用于各类复杂性瘘管或脓肿疾病，如肛管直肠周围脓肿、复杂性肛瘘、藏毛窦、浆细胞性乳腺炎、难治性窦瘘疾病等。笔者根据近10年相关文献，对于拖线法治疗中医外科疾病的临床研究应用进展，根据不同疾病，综述如下。

　　拖线疗法拖线疗法是在继承顾氏外科大家顾伯华的经验基础上创立的一种中医外科治疗方法。其方法为：手术中用银质球头探针，自瘘外口处仔细探入（如外口暂时闭塞可稍作切开），至内口或另一外口穿出，贯通后刮匙充分搔刮管道后，将10股医用丝线（国产7号）引入管道内，10股丝线（此10股丝线即为拖线）两端打绪，使之呈圆环状。放置在瘘管内的拖线应保持松弛状态，便于自由抽动。拖线疗法以线代刀，具有疏通经络、活血祛瘀、调整局部气血的运行功能，能促使毒随脓泄，邪去而正复，从而促进组织缺损修复。由于临床上复杂性瘘管或脓肿位置走行复杂且多弯曲，传统的药线疗法不能引流到位，若用挂线法或手术将多出病灶挂开或切开，对组织破坏较大。故拖线法可适用于各类复杂性瘘管或脓肿疾病，如肛管直肠周围脓肿、复杂性肛瘘、藏毛窦等[1].

　　目前拖线疗法在临床上可适用于各类复杂性瘘管或脓肿疾病，如肛管直肠周围脓肿、复杂性肛瘘、藏毛窦、浆细胞性乳腺炎、难治性窦瘘疾病等，均取得了显著疗效，解决了患者治疗迁延不愈的痛苦。

　　动物实验研究动物实验对现代医学的发展，起着至关重要的作用。数千年来，中医学学术内容的累积，主要是通过实践及经验的总结。然而，现代医学领域内，可以说任何新理论的提出、印证以及旧学说的改进、完善，没有一定数量的动物实验研究作基础是不可能实现的[2].故将动物实验与临床有机地结合，才能使中医药的发展不断突破。Chen Wang等[3]运用将大鼠颈背部皮下植入弹簧纱条，并注入金黄色葡萄球菌和大肠杆菌混合菌液的方法制作皮下瘘大鼠动物模型，认为该造模方法是简单可重复的。并采用中医拖线疗法进行治疗，认为传统中医拖线疗法治疗皮下瘘大鼠损伤较小且安全。王琛等[4]通过对体表瘘管大鼠模型隧道式拖线法治疗，研究在治疗不同时期Ⅰ型和Ⅲ型胶原表达量的变化。结果在隧道式拖线法后第9-14天大鼠的Ⅰ/Ⅲ型胶原表达量比值升高，认为其有助于创面愈合。值得一提的是，对于撤线时间，以往多凭借医师临床经验判断，文献报道中往往提及10-14d,但在此动物实验中，王琛等发现在治疗第9天时实验大鼠的Ⅰ型胶原表达量有一个明显的下降过程，且该时期大鼠的创面分泌物减少，质黏稠，管腔明显缩小，认为其正是需撤除拖线进行加压的时期。此项研究对于拖线法撤除时间的规范化意义深远。

　　肛肠科疾病中的应用1. 肛瘘 肛瘘是指肛管直肠因肛管周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的异常通道。本病相当于中医学"肛漏",古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠漏等[5].

　　西医学认为肛瘘急性期为肛周脓肿，慢性期为肛瘘。而手术治疗是目前唯一能治愈肛瘘的方法。肛瘘局部症状肿胀疼痛，反复流脓，带给患者极大的不便。但由于生活节奏的加快，社会竞争日益激烈等因素，许多患者不能及时行手术治疗而延误病情，有些甚至发展为复杂性肛瘘，给其治疗带来一定难度。

　　20世纪70年代末，上海市名中医陆金根教授借助中医学"药线引流""腐脱新生"理论，秉承了古法"蚀管疗法""药线疗法""挂线疗法"之长，创制了"隧道式拖线疗法".在此基础上，近年来，各家在临床应用上经过不断改善和创新，探索出许多改良术式，并在临床上取得可靠疗效。

　　1.1 肛周脓肿 肛周脓肿是肛管直肠周围脓肿的简称，是指肛管直肠周围间隙因发生急慢性化脓性感染而形成的化脓性疾病，西医认为肛周脓肿为肛瘘急性期。吴彬等[6]认为超声引导下中医隧道拖线引流术治疗高位肛周脓肿可以缩短病程，降低住院费用，提高患者术后生活质量，减少复发率。

　　马蹄型肛周脓肿是肛门直肠周围脓肿中较为特殊的类型，该型脓肿病灶深达肛管后深间隙并沿内外括约肌向上延伸至骨盆直肠间隙，从而形成的一种半环形或环形的肛周脓肿。应光耀等[7]认为应用对口切旷加拖线治疗高位后蹄铁型肛周脓肿具有安全、损伤小、恢复快、疗效可靠等优点。钟鸣等[8]认为放射状多切口中药冲洗引流加悬浮式拖线术治疗马蹄型肛周脓肿疗效甚佳，且疼痛轻、手术时间短、出血少。此外，林辉[9]认为隧道式拖线引流术治疗低位马蹄型肛周脓肿疗效显著。

　　1.2 单纯性肛瘘 只有单一内口、瘘管、外口的肛瘘称为单纯性肛瘘，其中又可分为高位和低位。王华军[10]认为隧道式拖线术治疗低位单纯性肛瘘操作简单，换药方便，疗效好，又保持了肛门周围解剖形态，符合现代外科医学微创技术理念，值得临床推广。王国军[11]认为隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘治愈时间短，显著降低了术后大便失禁、肛门狭窄等并发症的发生率。金炜等[12]认为采用经括约肌间沟内口结扎外口拖线术治疗单纯性肛瘘具有操作简便，术后并发症少，尤其在保护括约肌功能上具有明显优势。

　　1.3 复杂性肛瘘 有两个或两个以上内口、或瘘管、或外口为复杂性的肛瘘称为复杂性肛瘘，亦可分为高位和低位。复杂性肛瘘是肛瘘研究的重点，手术根治与保全功能之间的权衡一直是国内外学者热烈争议的不变主题。拖线法在复杂性肛瘘的手术应用上经过临床不断地改进完善，如主管拖线法、支管隧道式对口拖线引流、主管拖线、支管对口引流等，均取得良好疗效。闫守月等[13]采用主管道低位切开高位挂线、支管拖线治疗各种马蹄形肛瘘58例，疗效满意。认为本法简单易行，对局部组织损伤少、患者痛苦小、疗程短，可以减少合并症及后遗症的发生。此外，王明华等[14]对隧道式拖线法治疗低位复杂性肛瘘术后复发的16例病例进行回顾性研究，认为手术失败原因主要有以下5点：①原发内口探查不明确，或处理不当；②手术中未彻底处理支管、死腔及窦道；③术后创面引流不通畅；④术后换药不及时；⑤后期拆除拖线后垫棉压迫不充分。

　　2. 藏毛窦 藏毛窦为一种少见疾病，是指软组织内形成的一种慢性窦道，因最常见于肛门后尾骨处背侧，故称为骶尾部藏毛窦[15].Jin-gen Lu等[16]通过中医拖线和垫棉压迫疗法治疗藏毛窦患者1例。提出中医拖线和垫棉压迫疗法创伤小，可减少患者疼痛及疤痕。可以作为一种替代疗法治疗藏毛窦。浆细胞性乳腺炎中的应用浆细胞性乳腺炎是一类良性乳房疾病，表现为非哺乳期的、非细菌感染性、慢性乳腺炎症[17],占乳房良性病变的4%-5%[18].其临床特点是常有乳头凹陷或溢液，初起肿块多位于乳晕部，化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身症状较轻。多在非哺乳期或非妊娠期发病。在中医学文献中，至今尚未查阅到与本病相类似病证的记载。1958年顾伯华教授在国内首次报道此病例，并根据其临床表现命名为"慢性复发性乳腺漏管伴有乳头内缩"[19].20世纪80年代，顾伯华、陆德铭、唐汉钧等归纳总结该病的临床发病特点，将本病命名为"粉刺性乳痈",并首次把本病收入在顾伯华先生主编的《实用中医外科学》中。《实用中医乳房病学》中顾伯华教授认为：素有乳头凹陷畸形，加之肝郁气滞，血不从，气血瘀滞，结聚成块，郁久化热，蒸酿肉腐而成肿，溃后成瘘；亦有因气郁化火，迫血妄行，而现乳衄[20].

　　目前西医认为手术切除病灶仍是目前治疗该类病最有效、彻底的方法。对于病变范围广，与皮肤黏连或形成多个窦道，伴有乳房严重变形，且年龄>45岁，可行全乳腺切除术[21].此手术方法给患者的身心带来很大的伤害，特别是对于大多数年轻女性来说，切除乳房更是难以接受。近年来，随着对浆细胞性乳腺炎发病机制的不断深入研究，中医治疗此类疾病的方法也已日益丰富，其优势也逐渐显现。陈豪等[22]发挥中医药内外合治优势，通过内服治以疏肝清热法，药用柴胡清肝汤加减，配合中医切开扩创术、拖线等外治法进行治疗。其中21例选择配合拖线法，认为根据患者病情配合拖线疗法与垫棉法相结合可减少乳房术后变形。柴妤等[23]通过中医综合外治法为主治疗复杂难治性浆细胞性乳腺炎46例，发现瘘管与乳头相通者应采用药线拖线疗法，以免损伤乳头。

　　难治性窦瘘疾病中的应用窦瘘是中医外科一个独立疾病，又是中医外科疾病常见体征。难愈性窦瘘类疾病是指具有病程长（≥1个月），病位深，管腔多形性，或狭长、或弯曲、或深部膨大成腔，或分支多，或走向复杂，或疮肿巨大，或邻近重要脏器以及骨骼、肌肉、血管而造成手术扩创有高端难度的窦瘘病灶的疾病。

　　拖线技术除了在治疗肛瘘、浆细胞性乳腺炎等取得良好疗效的基础上，亦可运用于各种先天性发育异常及手术后形成窦瘘、糖尿病性足坏疽所致的穿通性窦瘘、巨大有头疽及臀痈、手足部疔疮、流注、结核等各种难愈性窦瘘类疾病的治疗，取得满意疗效。阙华发等[24]通过以拖线技术为主，结合垫棉法等治疗难愈性窦瘘类疾病患者193例，痊愈率91.2%,复发7例，复发率3.6%.提出对糖尿病性足坏疽形成穿通性窦道者，运用拖线技术，须分期分批清除妨碍肉芽、上皮组织的变陛坏死的腐肉组织；对疮肿巨大的有头疽、臀痈，可行辅助切口的拖线引流术加速创面愈合。而贾建东[25]提出应辨证使用中医外治法治疗糖尿病足坏疽。如湿性坏疽局部辨证已溃者为正虚毒恋，瘀腐并存，可根据创面变化，选用拖线法。干性坏疽形成穿通性窦道或溃疡者，可先以药捻引流、拖线疗法，通过掺有提脓祛腐药的丝线或细纱条拖拉以排净脓腐，但必须保证引流充分，待脓腐尽后配合灌注法、垫棉缠缚疗法，有效地保存了正常组织，缩短了愈合时间。

　　结语

　　通过对以上所查阅文献整理、分析及研究，笔者总结得出以下结论和观点：拖线疗法作为一种独特的中医外治疗法在中医外科临床应用取得了可靠疗效。特别是在复杂性肛瘘、浆细胞性乳腺炎、难治性窦瘘的治疗中有治愈率高、复发率低、手术简单、适应范围广、组织损伤小、疮面愈合快、瘢痕小、痛苦少、治愈后功能及外形恢复较好、后遗症少等优势存在。但笔者认为在总结优势的同时，对于拖线术后复发的病例应重点讨论总结。其次，随着近年来人们生活质量的不断提高，特别是女性患者对于治愈后外观的美观程度以及疤痕大小的面积也有了更高的要求，故微创治疗理念仍是近年来中医外科手术治疗的重点及优势，应进一步探讨、研究，使其不断完善发展。另笔者文献整理中发现部分文献临床病例数尚小，故可进行更深入的研究。此外，近年来关于拖线法的动物实验报道较少，应予以重视。

　　最后，笔者想提出，当前医学发展的时代背景包括医学模式的转变，即从"生物医学"模式向"生物-心理-社会"医学模式的转变。通过文献查阅过程中发现相关文献中多次提到"提高患者生活质量",可见目前临床医师对于提高患者生活质量的重视，但可否具体体现？目前一些疾病已有专用量表，如脑卒中专用生活质量量表等，然而对于拖线法治疗后患者的术前、术后的生活质量评定标准尚未统一，甚至其相关研究的报道也较少。可否逐步建立起如肛瘘患者术前术后专用生活质量量表，是日后研究的方向和重点。