中西医治疗下肢溃疡的临床分析

　　下肢溃疡中医称为"臁疮""老烂脚""裤口毒",是临床常见病、多发病，好发于小腿下1/3处的内外侧，常反复发作，经久不愈。溃疡的愈合是一个复杂的过程[1],需要细胞、因子、酶的共同参与并相互作用。经过长期的研究实践，医疗工作者在治疗下肢溃疡领域取得了丰硕的成果。现就祖国医学以及现代医学对本病的外治法进行简单的归纳总结，并对今后的研究方向提出设想。

　　1病因

　　西医认为下肢溃疡的发生是由血液循环障碍[2]、神经损害、感染等各种原因所引起的。主要由周围血管病所导致[3],其可大致分为两类：一为瘀血性溃疡或称静脉性溃疡，是因下肢静脉血液淤积引起，常见于下肢静脉曲张等；二为缺血性溃疡或称动脉性溃疡，是因下肢动脉供血不足引起，常见于血栓闭塞性血管炎、闭塞性动脉硬化症等。其中静脉性溃疡发病率最高[4].但以上两类常同时并见，相互影响。中医学对本病的认识则多从虚、瘀、邪、腐四个方面[5]

　　来阐述，认为本病的发生与湿、热、火毒、气血凝滞或气虚关系最为密切，其病机特点是"因虚感邪（风、湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损",虚邪瘀腐在病程发展过程中相互作用，致使邪毒损络，组织腐溃，进而出现各种病症。其中虚、瘀为本，邪、腐为标。

　　2治疗方法

　　下肢溃疡的病变部位多属表浅，将药物应用于局部可使其快速吸收，使药力直达病所，常能取得内治法无法达到的效果，正如清·徐灵胎《医学源流论》所载："外科之法，最重外治".近年有些医家提出针对疾病不同特点的外治药物，均取得良好的效果。
　　
　　2.1中医药对外治法的研究

　　中医药外治下肢溃疡对局部疮面的辨证尤为重要[6],根据疮面脓腐的多少以及腐肉的易脱程度，周围组织红肿疼痛程度以及疮面色泽、疮面肉芽的生长情况等特点，辨证选用袪腐药、生肌药。

　　2.1.1祛腐阶段：《医学入门》云："腐不去则肌不生".传统中医理论认为下肢溃疡疮面腐肉未脱，或脓水不净，新肉未生的这个阶段均可使用提脓祛腐药。但现代药理研究证实传统的升丹药有毒刺激性，而有效的效用剂量研究未能得到进展，所以研究应用新型祛腐药物迫在眉睫。近年来不少医家提出了新的治疗方法。熊墨年等[7]应用外敷复方溃疡宁纱条治疗下肢慢性溃疡，复方溃疡宁方药：川芎、丹参、黄连、黄芩、血竭、田七、没药、乳香，结果治疗组有效率92.3%,发现复方溃疡宁有明显的祛腐作用。高翔等[8]运用外敷三石生新膏治疗下肢慢性溃疡，膏药组成：煅石膏、煅炉甘石、滑石、龙血竭、紫草、血珀、当归、马勃、冰片、白及，结果表明其能有效控制感染，清除坏死组织，从而起到祛腐的作用，治疗组有效率88.9%,明显优于对照组55.6%.李鑫等[9]运用清热利湿解毒煎剂熏洗、湿敷应用于祛腐阶段治疗慢性下肢溃疡，总有效率为95.8%.应语等[10]采用生肌玉红膏纱布外敷治疗下肢溃疡，结果其可明显促进疮面坏死组织脱落以及改善疮面渗出液性质。阙华发教授提出煨脓祛腐疗法[11],运用油性制剂或厚敷油膏促使疮面痂盖的软化以及干性坏死组织的软化脱落，暴露疮面的基底部，以达腐去肌生的目的。

　　2.1.2生肌阶段：对于脓腐已基本脱净的疮面，应采取各种有效措施化生新肌，修复缺损组织，以利于疮面的愈合。近年来多用活血化瘀类药物外用于疮面，改善局部的微循环，为局部供给营养加速疮面的愈合。王立凤等[12]应用三七丁香粉外掺治疗下肢溃疡，结果两者能明显缩短疮面的愈合时间。李光辉[13]运用人胎盘组织液纱布外敷疮面治疗慢性下肢溃疡，结果显示总有效率100%.张国庆等[14]使用通脉灵胶囊外用泡洗治疗慢性下肢溃疡77例，结果治疗痊愈率74.03%,有效率达到98.70%.邵大畏等[15]外用生肌玉红膏治疗127例下肢慢性溃疡，结果创面肉芽生长状况积分明显降低，同时明显减轻患者患者的疼痛情况。李培莉[16]应用具有收敛、生肌作用的六味洗剂湿敷治疗24例下肢溃疡，结果用六味洗剂疗效显著，并无不良反应。张建华等[17]对156例慢性下肢溃疡的患者，创面外敷复黄生肌愈创油膏纱布，并盖贴红油膏纱布，结果创面平均愈合率（51.24±12.38）%,证候积分显著下降。

　　2.2西医药对外治法的研究

　　西医治疗慢性下肢溃疡主要是通过手术方式的改进，从而改善下肢的淤血状态；还有不断的研发新型的外用材料促进肉芽组织的增生以及利用物理疗法促进疮面的愈合。

　　2.2.1手术方式：杨安风[18]对20例下肢溃疡的患者，采用了大隐静脉高位结扎+节段切除术，结果溃疡结痂愈合的时间在3周到2个月，且无隐神经损伤、下肢血肿等并发症的发生，取得了满意疗效。刘珊等[19]运用经皮透光负压旋切治疗下肢钱表静脉曲张性溃疡，手术创面小、器械精细、时间短，结果表明该手术方式能有效促进溃疡愈合。管京乐[2 0]等对21例下肢静脉曲张伴溃疡的患者的24条患者使用聚桂醇制作的泡沫硬化剂进行泡沫硬化注射治疗，结果有21条下肢溃疡愈合，2条下肢溃疡疮面缩小，溃疡愈合率87.5%,表明泡沫硬化注射在去除静脉曲张的同时能够促进创面的愈合。

　　2.2.2外用药物敷料：魏庆等[21]将40例慢性下肢溃疡患者分为治疗组和对照组各20例。治疗组予以胶原海绵覆盖疮面，对照组予以凡士林纱布覆盖，研究表明胶原海绵可以促进疮面肉芽血管新生，提高慢性疮面的愈合率。白春燕等[22]利用高糖胰岛素山莨菪碱混合液湿敷治疗下肢慢性溃疡，观察30d,结果治疗组有效率（81.25%）明显优于对照组（55.17%）,其可有效抑制微生物繁殖，促进肉芽增生，减轻其水肿程度，从而促进疮面的愈合。杨婉霞[23]将100例慢性下肢溃疡的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组运用斯丽凯纳米银抗菌凝胶治疗，对照组运用磺胺嘧啶银乳膏治疗，结果显示斯丽凯纳米银抗菌凝胶不仅可以提高疮面愈合率，还能减轻疮面疼痛、减少疮面渗出液。

　　2.2.3物理疗法：乔丽娟[24]采用高压氧治疗下肢皮肤溃疡患者26例，结果痊愈16例，显效5例，有效4例，总有效率96.1%.表明高压氧治疗能加快慢性下肢溃疡的创面愈合。金永南等[25]对治疗组45例患者采用T氦氖激光照射加紫草油涂擦每日一次，结果明显缩短了慢性下肢溃疡的疗程。因氦氖激光有抗炎消肿、改善微循环的作用，从而促进组织修复。

　　3讨论

　　下肢溃疡在临床上很常见，多继发于下肢血管或神经病变，基于原发病变，其疮面修复过程极其缓慢，迁延难愈，愈后易溃。在其治疗上，西医外治本病经过不断研究实践改进手术方式、外用材料，结合物理疗法改善局部微循环，促进血管新生，虽疗效有所提升，但医疗费用昂贵，往往不能被患者所接受。中医药外治本病有悠久的历史，在正确的中医基础理论的指导下，积累了大量的经验和外用膏药。近年来随着现代科技的发展，临床工作者也提出了一些新的观点及一些新的外用药物制剂，并取得了良好的临床疗效。中医药的临床疗效显著，但各派医家所用药物及方法不同，且疗效评价不一致，缺乏规范性。在未来的研究探索中应遵循循证医学原则展开前瞻性、多中心、随机、平行对照的临床研究，从而制定出被广泛认可的下肢溃疡的外治法操作规范，易于推广应用，从而提高下肢溃疡的临床治愈率。