美国联邦医疗保险计划改革问题研究(3)

　　即便十年计划的确给了政府和保险公司一个适应的过程，却选择对两个主要问题视而不见：第一，奥巴马医改立法能够持续下去依然是一个未知数；第二，有多少老年人经得起这一十年计划的漫长等待？或者说，假设一个长期服用处方药物的老年人，从医改开始时仅有65岁起算，十年之后也已经75岁高龄了。按照原计划，只有到其75岁时，才能等到其承保缺口被填补75%.那对于医改施行时已经90岁的老年人，这个十年之约是否经得起等待？而且直到2017年前，对于普通药物，包括老年人在内的所有参保人都要承担50%以上的开支，那么如果2016年大选后新任总统对医改并不抱有如奥巴马那般的热衷及支持态度，此次医改承诺的医疗利益又将如何兑现。
　　
　　3.2.3影响药物研发积极性。对于品牌药物而言，参保人共同承担比例的下降是通过制药公司“打折”实现的，Medicare计划本身并不负责2013年之前品牌药物承保缺口的填补，即便是2013年至2018年间，其承担的比例每年也不足10%.长远来看，这一安排存在着极大的隐患。由于制药公司过度承担了这部分医疗成本，使其不得不削减开支，随之而来的对于品牌药物的宣传力度会下降，公司利润下降，公司成员的可分红利降低，甚至导致制药公司对于药物研发投入的缩水，研发人员积极性下降，导致新型药物研发进程、临床试验及上市的迟缓。毕竟根据美国国会预算办公室的报告，每一种新药的研发花费大约平均为8亿美元，制药公司对于新型药物的研发投入大约占据其利润的20%,有些甚至高达50%[8].
　　
　　这种结果可能不会立竿见影，但是却会给十年后老年人的医疗权益带来巨大的消极影响--十年后大量品牌药物将退出历史舞台，普通药物充斥市场。未来的老年人可能发现不仅Medicare参保费提高了，可使用的药物种类也减少了，尤其是见效快质量高的品牌药物。
　　
　　4奥巴马医改与“银发力量”的博弈
　　
　　医疗改革一直是奥巴马总统任期内最浓墨重彩，也最受争议的一笔。据统计，2009年7月至2012年，医改在美国国会演讲中至少被提及了3 000多次。从其就职之初，奥巴马总统就一直不遗余力地游说各方，推动医改的重新启动。2009年，其第一期 《国情咨文》 中的泰半篇幅都是围绕医改进行的，他提到医疗开支已经成为政府的巨大负担，医改刻不容缓，不能再拖。为了保证财政的健康发展，Medicare的开支必须得到控制，而全面医改正是这一目标的实现途径。医改这一口号，是奥巴马自参与竞选开始最大的卖点，在他的4个主要任务中排首位。而经过数十次的辩论与听证，2010年3月《患者保护和可负担法》的签署使医改终于不再仅仅停留在口号上，很多人认为这部法案的出台意味着奥巴马医改的成功，而实际上这仅仅代表了医改的开始。
　　
　　在随后连续两年的 《国情咨文》 中，奥巴马提到医改虽然能缓解政府财政赤字问题，但是还远远不够，进一步削减对Medicare及Medicaid的补贴，是缓解财政赤字的最有效办法，一时间所有人的目光都集中在了奥巴马如何减损老年人的既得利益上。许多媒体也打出了“奥巴马背叛了老年人”等头条，给其民调支持率带来了巨大负面影响。因此在2012年的大选年中，为确保连任，医改也相应地进行了推迟，当年底的《国情咨文》罕见地对Medicare财政投入削减问题保持了缄默。不难看出，奥巴马医改一直标榜的目标正在经历着悄然转变，从竞选时的“为国为民谋福利”变成了就任后的“为政府财政减赤字”.这一转变在2013年的《国情咨文》中表现最为明显，“老年人口的医疗开支的增长是造成政府长期赤字的最大影响因素，政府必须持续对Medicare进行财政投入削减以降低医疗开支”.这也正是奥巴马医改与AARP最大的分歧所在，作为医改的最大支持者和背书人，AARP为《患者保护和可负担法》 的顺利出台立下了汗马功劳，而AARP的发出点在于“患者保护”,奥巴马医改的着眼点却在逐步向着“政府可负担”倾斜，这一点是AARP难以接受的。
　　
　　在奥巴马连任成功后的两个星期后，AARP的主席巴里·兰德 （Barry Rand） 便向国会致信表明，AARP作为高龄群体的代言人，不接受任何以减少政府财政赤字为目的的，对Medicare的削减。AARP支持的仅仅是医改中对老年人有利的部分--如可负担的医疗机构及以患者为中心的医疗设施的建立等内容，而不是对Medicare的财政投入削减。
　　
　　总体来说，《患者保护和可负担法》出台后遭遇到了比出台前更多的阻力与反对。奥巴马医改的推行也就是一个和各方势力，尤其是“银发力量”的博弈过程。因此其政策出现调整与反复，甚至取消都是再正常不过的现象。2016年1月12日奥巴马总统的最后一次 《国情咨文》 报告中只字未提他在任期中对Medi-care的财政削减，反而一改常态地呼吁，他并不奢望民主党与共和党能够在医改问题上达成一致，但是Medicare比任何时候都更加重要，这一制度必须进一步得到巩固。但Medicare在经历了如此巨大的财政投入削减后如何巩固的问题，就只能留给下一届政府考虑了。
　　
　　5结语
　　
　　相比美国，我国也面临着严峻的人口老龄化形势及随之而来的老年人医疗保险问题。根据我国民政部发布的 《2014年社会服务发展统计公报》，至2013年底，我国60周岁及以上人口2.124 2亿人，占总人口的15.5%,65周岁及以上人口1.375 5亿人，占总人口的10.1%,并以每年近800万的速度增加。根据世界卫生组织的统计报告，我国是参保人自付医疗费用最高的国家之一，患者自付率在医疗过程中高达58%,且药物费用占卫生总费用的比例高达50%[9].这一比例相对于患病概率高，药物使用率高且收入较低的老年人群体来说，已经成为不可承受之重，使其成为“看病难、看病贵”的最主要对象。因此随着老龄化的加剧，老年人医药费的解决，尤其是药费的负担问题，应该引起更加广泛的重视。虽然美国医疗保险的种类与基础都与我国有着较大的不同，但中美同为老龄化国家，且老龄化速度较快。在如何更好地保护老年人医疗权益上，有着许多共通之处。因此，在我国的医改过程中，应该适当地借鉴奥巴马医改中提出的新观点和新理念，吸取其经验教训，合理修缮我国现存医疗保险体制中的不足，建立健全我国老年人医疗保险体系，更好地保障老年人的医疗权益，积极应对老龄化带来的社会问题。
　　
　　参 考 文 献
　　
　　[1] National Health Expenditure Projections 2009-2019[R]. Washington DC: Centers for Medicare & Medicaid Services Officeof the Actuary （OACT）， 2010.
　　[2] POLLOCK R. Obamacare forcing 14 percent cut in medicare'shome health care poogram[EB/OL].（2013-12-22）[2016-01-12].
　　[3] Americans are living longer-though not always better, AARPsays[N]. Wall street journal, 2002-05-21（D3）。
　　[4] AARP Administration on Aging. A Profile of Older Ameri-cans:1999[M]. Washington DC: AARP, 1999:12.
　　[5] QATO D M, ALEXANDER G C, CONTI R M, et al. Use ofPrescription and Over-the-counter Medications and DietarySupplements Among Older Adults in the United States[J]. JA?MA, 2008,300（24）：2867-2878.
　　[6] KAPLAN R L. Analyzing the impact of the new health carereform legislation on the older Americans[J]. Elder law jour-nal, 2011,18（2）：219-220.
　　[7] KIRCHHOFF S M. Specialty drugs: background and policyconcerns[R]. Washington DC.: Congressional Research Ser-vice, 2015.
　　[8] DIMASI J A, HANSEN R W, GRABOWSKI H G, et al. Theprice of innovation: new estimates of drug development costs[J]. Journal of health economics, 2003,22（2）：151-185.
　　[9]汤鸣。药物经济学在制定医保目录中的作用[J].中国执业医师，2009,6（1）：63.