美国平价医疗法案改革取得的进展(3)

　　4推进医改继续前行
　　
　　我为ACA所带来的政策变革及在建立一个更可负担、更高质量和更加可及的卫生服务体系上所取得的进展而感到自豪。尽管我们取得了诸多进展，但还是有太多的美国人没有获得医保，他们还在为支付医生的费用和药费、为应对保费的扣除或每月保单的支付而绞尽脑汁，仍在一个复杂、有时令人困惑的卫生系统中而苦苦周璇。因此，改革卫生服务体系还需要我们做更多的工作，为此特提出以下一些建议。
　　
　　第一，实现近年许多改革举措的最大成效，还要等待若干年。就该法的医保覆盖条款而言，近些年的经验显示，健康保险交易所对于数以百万计的美国人来说，是一个可行的医保覆盖源，未来几十年仍将如此。然而，保险业者和决策者都还正在认识保险市场的动力机制，这一市场将包括所有人，而不考虑其先前的健康状况，因而进一步的调整和重构可能是需要的，这一点将在2017年一些保险业者所提出的健保交易所保费价中可以看到。另外，还有一件重要的事情尚未完成，即在穷人医疗救助方面。截至2016年7月1日，还有12个州尚未扩展穷人医疗救助计划。我希望所有50个州都应像在建立医疗救助和CHIP后的岁月里所做的那样，在未来几年里，为其居民选择扩展医保覆盖。
　　
　　就提供体系改革而言，医疗服务支付体系面向质量和责任的重新定位，已取得了显着的进步，但它要实现我任期内所确定的、到2018年底至少一半的原有老年医保支付模式按照选择性支付模式运行的目标，仍需继续付出艰苦的努力，ACA确立的改革举措---包括CMMI和ACO计划---以及由MACRA所提供的一些新工具，都将在这一重要工作中发挥核心作用。同时，我期待两党继续共同支持通过“精准医疗”、“脑计划”和“癌症登月计划”（CancerMoonShot），以探索疾病的根源和治疗方法。所有这些，将有可能对21世纪美国的卫生服务体系和美国人的健康状况产生深远的影响。
　　
　　第二，虽然ACA极大改善了健康保险覆盖的可负担性，但调查显示，还有许多没有医保的人虽希望获得医保覆盖，但据称仍然不能负担医保费用。一些人也许没有注意到现行法律可提供的相关财政补助，而另一些人将会从国会增加对医保覆盖财政补助的行动中获益，这也将帮助那些已有医保但难以交足保费的中产阶级家庭。ACA医保条款的稳态成本目前预计为28%,低于CBO先前的预测。由于在重要的部分存在低于预期的医保交易所保费，因此增加的财政补助将在保持联邦成本低于初始预测的同时，使医保更具可负担性。
　　
　　第三，我们能够而且应该做更多的工作，以促进医保交易所之间的竞争。对于大多数地方的大多数美国人来说，医保交易所的运作是有效的。ACA支持竞争，鼓励以医院为基础的计划、医疗救助管理保健计划及其他计划进入新的地区。结果，我国大多数地方都已从健保交易所之间的竞争中受益，2016年，88%的县域居民参保者至少都有3家保险经营者可供选择，从而使这些地区的参保成本保持在较低水平，但其他12%的参保者所居住的地区仅有1或2家保险经营者。多年来，我国一些地区苦于保险市场竞争不足，这也是在最初的医改论争中，国会考虑、我也支持设立类似老年医保的公共计划的一个原因。类似老年医保的公共项目通过控制行政管理费用并从提供者获得更好价格的方式，常常在提供医疗服务上更具成本效益。但此类公共计划并没有进入最终的法律文本。现在，基于ACA的经验，我认为，国会应该重新考虑在竞争有限的一些县域里设立公共计划，以使其与私人保险公司竞争。在这样的一些地区增设一个公共计划，将会加强健保交易所的改革路径，赋予消费者以更多可负担的选择，同时也会创新联邦政府节俭开支的办法。
　　
　　第四，虽然ACA包含一些帮助解决处方药费用问题的政策，如更可观的穷人医疗救助折扣和生物仿制药审批路径的拓展，但处方药费用仍是美国人民、雇主以及纳税人面临的一个问题---特别是考虑到2014年处方药支出还增加了12%的情况。除了诸如试行新的支付药费行政举措外，还需推进相关立法行动。国会应就诸如包括我的2017财年预算根据制造商实际生产和研发成本以增加透明度等建议付诸行动，就制造商需要支付某些老年医保和穷人医疗救助受益人等问题多开展些辩论，赋予联邦政府对某些高价药物以价格谈判权。
　　
　　国会还应该发挥另一个重要作用：避免医改走回头路。虽然我一直有兴趣致力于该法的完善---专门为此签署了19个法案---我在过去几年的任期内花了相当多的时间，以反对超过60起旨在废除部分或全部医改法案的企图。这些时间本来是可以更好地用在完善我们的卫生服务体系和经济工作中的。在一些情况下，这些废除医改法案的企图是涉及两党派的，包括试图恢复基于雇主高成本提供的医保计划的消费税。虽然这一条款可以改进，若通过我在我的预算中所提出的改革举措加以改进，该税就会为低效率的私营部门的医保计划创造强有力的激励机制，使其参与卫生服务提供体系改革的努力，从而为国家经济和预算带来重要利好。它应予以保留。此外，国会不应推进损害独立支付咨询委员会的立法，因为老年医保制度的成本如果重新快速增长，该委员会将会提供宝贵的支持。