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盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后检查早产儿视网膜

来源:学术堂 作者:周老师
发布于:2014-05-19 共4273字
论文摘要

  2012 年 8 月 ~ 2013 年 3 月,笔者使用 0. 5% 盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉后行早产儿视网膜数字照像( retinal digital camera,RetCam) 检查 120 例。临床观察其眼表面麻醉起效快,大多数患儿疼痛轻,无明显眼部刺激,临床使用安全。

  1 资料与方法

  1. 1 临床资料 我院新生儿监护室内进行 RetCam筛查视网膜病变的早产儿 120 例。早产儿孕龄 27 ~36 周,平均( 30. 00 ± 1. 21) 周,平均出生体质量( 1. 69 ±0. 78) kg。全身情况稳定的出生后 3 ~ 6 周早产儿纳入检查。首次检查矫正胎龄( 孕龄 + 出生后周龄) 32 ~39 周,平均( 33. 00 ± 1. 37) 周。男 77 例( 64. 2% ) ,女43 例( 35. 8% ) 。对生命体征尚不稳定、有急性病症患儿则暂缓检查。向所有患儿家长交代有关事项,知情同意检查。
  1. 2 方法 将患儿身体裹成蜡烛包状,助手拇指及食指分别固定于下颌及额部,同时观察患儿面部表情及唇色等。散瞳后轻开睑,双眼结膜囊滴盐酸丙美卡因滴眼液( 商品名: 氟易,南京瑞年百思特制药股份有限公司生产,批准文号: 国药准字 H20103352) 各 1 滴。
  上开睑器,RetCam 镜头透过凝胶与角膜呈非直接接触下检查视网膜。心率 > 180 次 · min- 1或 < 100 ·min- 1时暂停检查,取下开睑器或停止顶压巩膜; 血氧饱和度( pulse oxygen saturation,SpO2) <90%时予以鼻导管给氧,好转后带氧完成检查。RetCam 检查均由同一眼科医生完成。
  1. 3 观察指标 检查前后手持裂隙灯下的角膜、结膜情况及测量睑裂长度。检查过程及其前、后 10 min 的心率及 SpO2。采用新生儿面部编码系统( neonatalfacial coding system,NFCS)进行疼痛评估,观察早产儿 RetCam 检查中面部表情: ①皱眉; ②挤眼; ③鼻唇沟加深; ④张口; ⑤嘴垂直伸展; ⑥嘴水平伸展; ⑦舌呈杯状; ⑧下颌颤动; ⑨嘴呈“O”形; ⑩伸舌。有其中 1项为 1 分,无为 0 分,总共 10 分。 <5 分为轻度疼痛,5 ~ 7 分为中度疼痛,> 7 分为重度疼痛。24 h 后检查眼表、进食及睡眠情况。药品不良反应: 观察结膜、角膜及眼分泌物。

  2 结果

  初次筛查出视网膜病变患儿 32 例( 26. 7%) ,其中男婴 25 例,女婴 7 例。3 d 复查 1 例,每周复查 1 次7 例,每周复查 2 次 31 例次。其中复查 3 次 1 例,复查2 次 11 例,复查 1 次 14 例,未复查 6 例。初次视网膜病变阴性患儿,每周复查 2 次 136 例次。复查患儿均未出现眼部感染及其他不适症状。
  在眼表检查中,早产儿结膜光泽差、角膜表面干燥斑 43 例( 35. 8% ) 。睑板腺管口白色膏状物溢出,示睑板腺功能障碍 18 例( 15. 0%) 。角膜灰白浑浊 1例。睑裂长度: 13 ~ 15 mm 12 例( 10. 0%) ,~ 17 mm47 例( 39. 2% ) ,~ 19 mm 38 例( 31. 7% ) ,> 19 mm23例( 19. 2%) 。
  0. 5% 盐酸丙美卡因滴眼液滴眼后均匀涂布眼表,患儿无挤眼、皱眉表现,无眼红。开睑时轻度疼痛 83例( 69. 2%) ,中度疼痛 24 例( 20. 0%) ,重度疼痛 13例 ( 10. 8%) 。其 中 挤 眼 100. 0%,皱 眉 109 例( 90. 8%) ,鼻唇沟加深 104 例( 86. 7%) ,张口 102 例( 85. 0%) ,下颌颤动 32 例( 26. 7%) 等。重度疼痛 13例,早产儿伴持续大声哭叫( 13 例) 、眼球外上翻转( 13例) 、转头( 11 例) ,身体的扭动( 7 例) 、呼吸急促( 5例) 及屏气( 2 例) 。在常规无巩膜顶压的 RetCam 检查时疼痛集中开睑前 30 s,之后可出现不同程度疼痛减轻 74 例( 61. 7%) 。
  11 例睑裂 13 ~ 15 mm 患儿有重度疼痛表现,3 例接受巩膜顶压患儿有重度疼痛。而另 2 例睑裂分别为16,18 mm 患儿巩膜顶压时表现中度疼痛。1 例患儿出现 SpO2< 90% ,3 例患儿心率 > 180 次·min- 1,1 例患儿行顶压巩膜时心率 <100 次·min- 1。
  检查完成后 10 min 患儿生理表现( 心率及 SpO2)与检查前 10 min 均正常。24 h 后检查眼表情况,均正常睁眼,无畏光,无流泪,无红肿。检查前后角膜透明性无明显差异,结膜无明显冲血,3 例患儿因行巩膜顶压后出现结膜下小片状出血,眼分泌物均无明显增多。进奶量及睡眠无明显异常。

  3 讨论

  早产儿视网膜病变筛查工作具有防盲的重要意义,对早产儿也是刺激较明显的一项检查。MEHTA等报道可引起脉搏、血压和 SpO2的变化,同时伴有面部疼痛反应及哭闹,尤其是开睑时影响明显,这与本研究的结论一致。既往开睑后进行间接双目检眼镜时,需行巩膜顶压,耗时长,刺激也明显。现应用RetCam 进行视网膜病变筛查耗时短,巩膜顶压少,刺激较小。研究证实足月儿或早产儿,出生后即具有感受疼痛的能力。眼部神经分布密集,刺激更易引起疼痛。角膜的神经纤维纤细,无髓鞘,对低浓度的麻醉药即可显效。盐酸丙美卡因滴眼液是酯类表面麻醉药,其亲脂部分的苯环引入羟基及烷氧基,麻醉效果较强,细神经纤维比粗神经纤维更敏感; 其亲水部分有叔胺,水溶性好,利于药物扩散; 其药物结构不同于普鲁卡因和丁卡因,无交叉过敏,刺激症状仅及丁卡因的1 /3。因此特别适用于眼科检查及操作前的表面麻醉。应用盐酸丙美卡因滴眼液进行结膜囊冲洗,可减轻或消除患者的不适症状。
  本研究采用 NFCS 进行疼痛评估,将早产儿疼痛分为轻、中、重度疼痛。NFCS 是可靠有效的新生儿疼痛评估方法。有效的表面麻醉有利于 RetCam 检查的开展,同时保护患儿的全身机能。有关视网膜病变筛查时患儿的表面麻醉效果观察,笔者未见文献报道。
  早产儿全身发育不完善,本研究中首次检查矫正胎龄平均( 33. 00 ±1. 37) 周,RetCam 检查需要尽快完成。0. 5% 盐酸丙美卡因滴眼液麻醉作用 20 s 起效,而丁卡因滴眼液需 1 ~3 min 起效。HERRING 等研究发现盐酸丙美卡因的犬角膜最大麻醉效果尚可,1 滴组可持续15 min,2 滴组可持续 25 min。本研究中,0. 5%盐酸丙美卡因滴眼液1 滴均可完成检查,未行重复滴药。检查90%患儿均能良好耐受,疼痛程度轻至中度,96%患儿无生理体征改变,经及时处理,全部患儿均顺利完成RetCam 检查,患儿心率及 SpO2较检查前无明显变化,进奶量及睡眠均无明显异常,24 h 后回访及各复查患儿均未出现眼部感染及其他不适症状。0. 5% 盐酸丙美卡因滴眼液首先阻滞痛觉纤维。
  常规 RetCam 检查时,69. 2%患儿疼痛表现轻,仅 10%患儿有重度疼痛表现。13 例重度疼痛患儿,11 例为短睑裂( 13 ~15 mm) 患儿,3 例因巩膜顶压所致,1 例顶压眼球引起眼心反射。本研究中开睑可能是患儿疼痛的主要原因,与 MEHTA 等的研究结果一致。对睑裂过小的患儿,可使用口服葡萄糖、安慰奶头等减缓疼痛。检 查 前、中、后 监 测 的 心 率 100 ~180 次·min- 1、SpO2≥90% 者占 96%,疼痛后生理体征无明显波动,提示可能实际疼痛小于疼痛评估值。
  事实上,RetCam 检查时包裹的约束感、头部的固定以及光线的刺激等,均可使患儿产生反射性挤眼、皱眉、眼球上转及咧嘴等表情,易与疼痛本身引起的面部表现相混淆或叠加,使得疼痛被高估。本研究中,早产儿疼痛集中出现在开睑后约 30 s,74 例患儿检查中疼痛减轻,可能与盐酸丙美卡因滴眼液随后阻滞了温觉、触觉及深感觉纤维有关。
  早产儿多有营养不良、维生素缺乏或不足,其泪腺及结膜杯状细胞也在发育中。本研究中 35. 8% 眼表干燥,15. 0%睑板腺功能障碍,眼表脆弱易于受损及感染。表面麻醉药具有一定的角、结膜上皮毒性,并影响上皮再生。HERSE 等发现滴用盐酸丙美卡因 1滴组角膜厚度变化不明显,2 滴组则明显厚于对照组。
  本研究中使用 1 滴盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉,尽量减少药物对早产儿角膜上皮的影响。检查中患儿角膜透明性良好,结膜无充血,24 h 后均正常睁眼,角、结膜无明显受损及感染。同时滴眼液中的防腐剂可引起结膜、角膜上皮细胞损失和结构变化以及干眼症等不良反应。眼科最常用苯扎氯铵,CHERN等报道局部麻醉剂滥用可导致角膜念珠菌二重感染的发生。对于需要多次 RetCam 检查的视网膜病变阳性患儿,选择无防腐剂的表面麻醉药是很必要的。
  盐酸丙美卡因滴眼液为单剂量包装,不含防腐剂,降低了眼表损伤及感染的风险。本研究中,首次筛查出视网膜病变患儿有 32 例,其中复查 26 例,以及视网膜病变阴性的复查患儿,未出现感染病例。除 3 例有巩膜顶压史的患儿出现点状结膜下出血外,角膜均透明,无结膜充血、溢泪及分泌物增多等感染表现。研究认为能较好掌握其用量及用法,是可以避免表麻药不良反应发生。由此可见,正确使用 0. 5% 盐酸丙美卡因滴眼液进行早产儿眼表面麻醉是安全的。
  临床医生应该树立早产儿也能感知疼痛的观念,在临床实践中尽量避免疼痛。本研究证实,早产儿RetCam 检查前滴用 0. 5% 盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉起效快,疼痛反应轻,检查耐受良好,无明显眼表损伤和刺激。

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